小儿生理病理特点在中医儿科学教学中的重要性分析

农志飞，韦 杏，杨振亚，冯智琼

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023;2.广西中医药大学壮医药学院，广西 南宁 530200；3.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200）

中医院校课程较多，学生既学中医又学西医。就临床课程而言，中医儿科学与中医内科学又有多个病名相同的疾病，内容有重复之处，如果没有深入了解儿科与成人内科的不同之处，那么，中医儿科学的教学将与内科相雷同，失去了儿科学教学的意义，使学生感到乏味。要改变这种现象，笔者认为，在中医儿科学的教学中，只有抓住中医儿科学的教学重点，并贯穿整个课程，才能使学生深刻理解中医儿科学与成人内科学的不同之处，即儿科的重点及特色，从而指导临床、运用于临床，教学才能取得事半功倍的效果。

1 小儿生理病理特点是中医儿科学基本理论教学的重点

中医儿科学之所以成为一门独立的学科，并早已在隋唐时期即在太医署专设少小科进行教学活动，就是因为小儿与成人的区别在于小儿仍在不断的生长发育之中，因而小儿就有了区别于成人的生理和病理特点。历代医家在自己长期的临床实践中，不断地总结和完善了小儿这种独特的生理病理特点，指导后人更易于掌握儿科临床实践。中医经典之作《黄帝内经》中就有关于小儿生理病理的理论描述:“婴儿者，其肉脆血少气弱”；“乳子而病热，脉悬小者，何如？歧伯曰:手足温则生，寒则死。”又云:“乳子中风热，喘鸣肩息者，脉如何？歧伯曰:喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死。”［1］儿科专著《颅囟经》中就高度概括了小儿的体质为“纯阳之体”，认为“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”，正因为元气未散之纯阳体，在生长发育过程中就好比旭日之初升，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣。北宋时期，儿科之圣钱乙在其著作《小儿药证直诀》中将小儿生理病理特点概括为“脏腑柔嫩，易虚易实，易寒易热”，并以此理论为指导结合脏腑辨证创立了儿科新方，导赤散、泻白散、泻黄散、地黄丸、白术散等成为儿科经方，广泛应用于临床。明代名医万全在钱乙的儿科理论基础上进一步发挥，提出了小儿“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚”“心常有余而肺常不足”的观点，丰富了中医儿科学基本理论。由此而在治疗上“首重保护胃气”，强调“人以脾胃为本，所当调理，小儿脾常不足，尤不可不调理也”。清代温病大家吴鞠通《温病条辨·解儿难》在前人的基础上对儿科的生理病理特点做了进一步的总结，明确提出“小儿稚阳未充，稚阴未长”的生理特点及“易于感触，易于传变”的病理特点，以此理论指导临床用药则应注意避免“稍呆则滞，稍重则伤”［2］。通过历代医家的共同努力，总结出了“脏腑娇嫩，行气未充，生机蓬勃，发育迅速”的生理特点，以及“发病容易，传变迅速，脏气清灵，易趋康复”的病理特点，中医儿科学理论亦更加丰富和完善。为让学生更进一步理解历代医家对小儿生理病理特点的阐述，可布置阅读古代中医儿科专著，如《颅囟经》《小儿药证直诀》《育婴家秘》《幼幼集成》等书籍，并写出读后感，学生由此获益良多，印象深刻，感叹古代医家智慧的结晶是传世的真理，是儿科学的珍宝。

2 小儿生理病理特点的阐释应贯穿于儿科临床疾病的教学中

由于小儿脏腑娇嫩、形气未充，肺脾肾三脏皆不足的生理特点，因此其病变也与此密切相关。小儿肺常不足，表现为腠理疏松、肌肤薄弱，加之寒暖不知自调，故每逢节气更替，六气失常，即易感触六淫邪气，侵犯肺卫，肺失宣肃发为“感冒、咳嗽”等常见病，是儿科门诊常见病，而这两种常见病又由于小儿脾常不足，子病及母，致脾运化水湿功能失司，聚湿生痰［3］，而在感冒中易于挟痰，致感冒病程延长；若脾失健运，胃失和降，则易于伴有呕吐、腹胀等饮食停滞的挟滞现象；而由于小儿心肝常有余，当卫郁阳遏，热邪入里，扰动心神，热盛致肝风内动又易于出现急惊风、惊惕不安的挟惊现象，这亦是小儿感冒、咳嗽这两种常见病与成人不同之处，只有理解了小儿的生理特点才能进一步深刻理解其病理特点，从而制定出适合病症的理法方药。在临床疾病教学中，可各列举成人与小儿案例进行对比分析，以加深印象，理解小儿疾病特点与成人的不同点。

小儿生长发育旺盛，所需营养物质相对多，但生理上脾常不足，不能进食过多食物及消化过于油腻、生冷之品，若不遵循这种生理规律，饮食过多、过于油腻或过食生冷之品，则易损伤脾胃，致脾失健运、胃失和降而见呕吐、积滞、泄泻等脾胃系病变，日久可致疳证，严重影响小儿的生长发育甚至病变而亡。小儿生理上肺脾肾常虚，若加之先天禀赋薄弱，当外感六淫邪气，致肺失宣肃，水道通调功能失常，母病及子，脾失健运水湿，肾气不足，温化水液失司，导致水饮停聚体内，漫溢肌肤而为水肿，颜面先肿，病程短则为阳水，若反复发作，缠绵难愈则为阴水；若水饮上贮于肺则成为伏痰留饮，当外邪侵袭，即易引动伏痰留饮而频发为咳嗽、哮喘。小儿的病理特点是在其生理特点的基础上形成的，正由于其“不足”的生理特点，才导致了“易病”的病理特点，“易虚易实，易寒易热”就是小儿病理特点的具体体现，如小儿泄泻，由伤食或感风寒、湿热所致，病初邪盛而表现为实证，泻下臭秽、急迫，因邪盛而正气易伤，易迁延不愈而见脾虚泄泻。小儿的这些常见病及其发展变化都与其生理特点密切关系。

在儿科临床疾病的教学中，可结合临床病例进一步分析。如患儿，男，10 个月，因发热2 天，呕吐、解水样便1 天入院。患儿于两天前无明显诱因出现发热、轻咳，予服板蓝根冲剂后，症状无缓解。入院前1 天开始呕吐，为胃内容物，非喷射状，食入即吐，无咖啡样物，并解黄色水样便，日10 余次，量多，腥臭，无黏液脓血，口干、尿少，已半日无尿，精神渐差，遂来诊。患儿既往史、个人史、家族史无特殊，无药物过敏史。体格检查:T 37.8 ℃，P 152 次/分，R 36 次/分，BP 65/45 mmHg，体质量7.5 kg，精神差，神志淡漠，皮肤苍白干燥，弹性差，口唇、口腔黏膜干燥，目眶凹陷，咽红，心音稍弱，两肺未闻及啰音，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，肠鸣音弱，四肢膝以下冰凉。舌质淡红，苔少、燥，指纹淡紫于气关。大便RT:无异常。在这个病例中，学生要结合小儿的生长发育来判断一个10 个月的婴儿，其生命征是否正常。患儿低热，呕吐，解水样便1天，尿极少，脉搏很快，血压偏低，体重显然已经较正常体重减少10%，精神差，神志淡漠，皮肤苍白干燥，弹性差，口唇、口腔黏膜干燥，目眶凹陷，咽红，心音稍弱，四肢膝以下冰凉，是重度脱水，低血容量性休克的临床表现，亦即中医的阴竭阳脱证。患儿在短短的一天时间内病情就发生了严重的变化，呕吐泻下不止，耗伤气阴，阴损及阳，导致阴竭阳脱的严重后果。该病例具体体现了发病容易、传变迅速、易虚易实的病理特点，而这种病理特点也是建立在脏腑娇嫩、行气未充的生理特点之上。理论教学中结合病例进行分析，可使学生留下深刻印象，为临床打下良好基础。

3 理解小儿生理病理特点是做好饮食调护、预防保健及正确选择儿科用药的基础

作为儿科临床医师，除了为患者制定治疗方案，还应指导患者的饮食起居，预防保健，促进儿童的健康发展。儿童的生理特点为肺脾肾常虚。肺常不足，腠理疏松、肌肤薄弱，不耐寒暑，并且寒暖不知自调，故可据此指导家长对小儿外感病的防治，根据四时气候的变化，及时更换衣着，不可过热或过于寒冷；小儿脾常不足，而生长发育旺盛，需要的营养物质多，故需营养丰富而又易于消化的食物，但不可给予生冷寒凉及油腻之品，否则损伤脾胃，脾胃运化失常，不能消磨水谷精微，气血无以化生，五脏六腑无以充养而发为疳证，据此理论可指导家长合理喂养，不要急于求成，不可过早给予油腻肉类及生冷瓜果等等。而由于小儿发病容易，传变迅速的病理特点，作为儿科医师就应牢记这个特点，在诊治时细致、耐心并及时准确治疗，以防传变，导致严重后果。小儿脾常虚，且脏气清灵，易趋康复，因而在临床处方时应力求精简灵活，不可妄用攻伐，如过于苦寒、毒烈之品，以免损伤脾胃，耗伤元气，导致严重病变。如婴幼儿，处方稍用苦寒之品，则易致泄泻，泄泻迁延不愈，则有变生疳证的可能，而疳证则更易变生危候。正如吴鞠通《温病条辨·解儿难》中所言:“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远”。［2］可见儿科医师谨记及遵循小儿生理病理特点的重要性。明代医家万全《育婴家秘》指出“父母常将幼子怜，儿因爱恤取愁颜。育婴家秘无多术，要受三分饥与寒”，并全面总结了小儿生理特点及病理特点“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚，心热为火同肝论，肺娇遭伤不易愈”。据此，为我们后人指出了“预养以陪其元，胎养以保其真，蓐养以防其变，鞠养以慎其疾”的养育婴幼儿的育婴四法，至今仍是指导我们临床工作的好方法，这是一本全面总结了小儿生理特点及病理特点、中医育儿方法的儿科专著，可指导学生认真阅读并书写阅读感悟，加深学生对小儿生理病理特点的理解和记忆，可以更好地学习前辈经验并验之于临床。

4 结 语

综上，在中医儿科学的教学中重视小儿生理病理特点的阐释，使学生深刻理解小儿的生理病理特点，这是理解儿科疾病的基础，是成就儿科理法方药的指路明灯，也是做好小儿养护调理、预防保健、促进儿童健康发展的基础。因此，小儿生理及病理特点应是中医儿科学教学的重中之重，不可一带而过，让学生能在中医儿科学的教学中深刻理解儿童的生理及病理特点，并能指导、应用于临床实践，应是中医儿科学教师的努力方向。