龙运光教授诊治慢性ITP经验探析

陈 涛，龙滢任，宋国林

（1.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003；2.黔东南天晶康复民族医院，贵州 都匀 558000）

指导 龙运光

原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia，ITP），既往称为特发性血小板减少性紫癜，是一种以体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和巨核细胞成熟障碍为特征的获得性出血性疾病［1］，临床以皮肤黏膜出血为主，严重者内脏出血、颅内出血而危及生命，出血风险随年龄而增加，常根据患者血小板计数的水平和患者出血倾向的缓急分为急性ITP 和慢性ITP。慢性ITP 患者仅有血小板减少，大多数患者在就诊时无出血倾向，少部分患者仅在搔抓或外伤后局部出现出血点或瘀斑，时隐时现，亦可表现为月经量的增多或经期的延长，成人发病率约为（5～10）/10 万，育龄期女性发病率高于男性，60 岁以上老年人是该病的高发群体［2］。现实中由于新药新疗法沉重的经济负担和疾病本身“迁延不愈”的特点，尤其是在今年年初席卷全国的新冠肺炎疫情，中医药再一次显示了强大的力量，越来越多的慢性ITP 患者进而寻求中医药治疗。中国中西医结合学会血液病专业委员会、中华中医药学会血液病分会多次组织从事血液病临床工作的专家就本病的中医病证名进行了专题讨论，并逐步达成共识，确定用“紫癜病”为中医病名［3］。

龙运光，教授，主任医师，现为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第一届贵州省名中医，从医近50 载，临证经验丰富，在血液系统疾病的诊治方面有独到的经验和见解。笔者有幸跟随龙运光教授门诊研习，现就其治疗慢性ITP 经验介绍如下。

1 病因病机

同急性ITP 严重的出血倾向不同，慢性ITP 患者无明显的出血倾向，临床表现为气短乏力、精神倦怠、食欲不振或便溏，无皮肤紫癜，或偶见皮肤出血点隐现，舌淡胖苔白腻，脉濡细。龙运光教授认为其病机可归纳为脾气虚弱、湿浊内蕴。慢性ITP患者，或因疾病本身日久迁延不愈，或因急性ITP 治疗时过于攻伐，出血倾向明显好转，但脾气虚弱犹在，轻者气短、乏力，重者湿浊存留体内难以去除，日久困脾，脾阳不振，运化无权，水液运化无力，湿浊蕴积日益加重，全身多部位水肿，形成脾虚湿困的恶性循环。慢性ITP 病程较长，病势缠绵难愈，正是脾虚湿困的致病特点。脾气久虚，水谷精气不运，则精神倦怠；统血无权，血不循经，溢于肌肤，故斑点隐隐，色泽黯淡；湿浊困脾，脾阳不振，水谷不化，则食欲不振或便溏，舌胖苔白腻，脉濡细均为脾虚湿困之象。气虚卫外不固，防御及抗病能力下降，易遇感引触，若遇外感风邪、火热之邪，或情志不畅，肝郁化火，或劳倦气伤，均可导致病情反复、加重，转为急性证候。

2 辨证要点

龙运光教授认为慢性ITP 以“气伤”为主要特点。慢性期“气伤”具体表现为肺脾气虚，症见气短，神疲乏力，少气懒言，畏风自汗，纳呆，腹胀，便溏，面色白或萎黄，或见咳喘无力，动则益甚，伴干咳或痰液清稀，或伴肢体浮肿。临床大部分慢性ITP 患者有急性期治疗的病史，急性期大剂量应用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂等药物，大部分患者出血倾向好转。从中医学的角度，外源性糖皮质激素可视为纯阳燥热之品，能够减轻或消除寒证，似温阳药，属中医辛燥甘温之品，归经肾、脾、肺经［4］；应用免疫抑制剂亦属于“伐正”，尤其是长时间应用，会出现反复感冒或感染等“卫气虚弱”的证候特点，导致机体正气愈加亏损，气血亏虚日益加重，不能濡养全身，后天之本受损日久不能生成气血，脾脏失于生源之枢机。气伤更不能统摄血液，病势缠绵，或出现向急性期转化，出血之证反复发作的特点。脾气亏虚，易为湿邪所困，肢体困重，纳呆食少，便溏稀薄，或出现皮肤出血点隐隐，颜色暗淡，稍触碰则青紫连片。

3 治法方药

龙运光教授认为慢性ITP 病位在脾，与肺相关，当以健脾益气、芳香化湿为主要治法，临证时常以参苓白术散、当归补血汤、平胃散、玉屏风散等为主方化裁应用。同时需要注意的是补而不滞，所谓“不滞”，一为不滞胃气，在补益药物中配合调和胃气药物，如八月札、厚朴之类，避免“虚不受补”，使补益药物滋腻碍胃的副作用减到最小；二是不滞脉络，血虚久病，血行迟缓，多伴有瘀，同时离经之血亦需要化瘀，可在补虚法中配合活血化瘀法。龙运光教授认为，慢性ITP 患者虽然血小板计数偏低，但完全没有必要避讳“活血化瘀”，相反十分强调不宜“呆补”，即要注意在补益的同时适度使用少量活血攻窜药如蜈蚣、红花等，充分体现了“旧血不去，新血不生”“以动促长”的思想。

龙运光教授认为化瘀与止血之间的平衡是慢性ITP 的治疗难点，慢性ITP 在临床表现上没有急性期典型的出血症状，相反患者气虚无力行血，或（和）“离经之血”形成的“瘀”成为目前的主要病机。在化瘀治疗时要考虑到慢性ITP 患者出血的特殊性，与一般的出血不同，慢性ITP 患者可能存在潜在的出血风险，应化瘀有度，防加重出血引起不测，此时化瘀当与益气相结合，气行则血行，血行不留瘀，合理地平衡止血和化瘀的矛盾，止血而不留瘀，化瘀而不加重出血。临证常应用具有一定化瘀作用的止血药如紫草、茜草、降香、益母草、蒲黄等。龙运光教授在治疗慢性ITP 时常告诫后学尤应注意不要见血止血，不识慢性ITP“脾弱”的本质，不辨病情地堆砌一些止血药物，一味专用凉血止血，进一步导致脾胃功能受损。

龙运光教授认为慢性ITP 虽为虚证主导，但也有实邪因素参与，并非只有单一证型，而可能是多个因素相互影响的结果，临证时须具体到每一位患者，分清发病阶段，辨证时综合考虑。慢性ITP 患者出现病情加重，向急性期转化，出血倾向明显时，血与热结，热迫血行，则耗伤气血，瘀热相合，相兼为患；患者若无出血倾向，病情相对稳定时，脾气虚弱也会伴有痰湿、瘀血，损及气阴，导致气阴亏虚，虚实等多种因素的共同作用，增加了疾病的复杂性及治疗的难度，使疾病迁延难愈。因此，应根据不同的患者、不同的时期，综合判断，辨证施治，做到“气虚宜补之，血热宜清之，阴虚宜滋之，瘀血宜通之”。

4 擅用民族医药

龙运光教授出生于侗族医药世家，从13 岁起跟随叔父学习认药采药和诊治常见病知识，积累了丰富的民族医药经验。根据其证候特点，慢性ITP 可归属于侗族医学“痧症”的范畴，“痧”亦称之为“瘕”“瘕麻”等，临床特点为胸背四肢出现痧点，伴头昏脑胀、胸腹烦闷甚或绞痛、恶心呕吐、困倦乏力、全身胀痛、或寒或热、口唇青紫、甲床发白或青紫甚至昏迷等症状。在侗族民间素有“百病从痧起”之说，一年四季皆可发病，尤以夏秋季为多。根据侗医药理论，疾病发生的时间、地点、周边环境以及病情发展变化所表现出来的临床症状，可归纳出“玄象”“内外”“冷烫”“强弱”“血气”等10个辨病立证的纲要，分别拟定“内则调之、外则疏之、血则合之、气则理之、冷则温之、烫则凉之、强则泻之、弱则补之、玄则驱之、象则克之”的治疗法则，提出个性化的治疗［5］。对于内伤久病或体质虚弱的痧症治疗，主要有内服药物法和外用药敷法、涂擦法，以及药浴法、熏蒸法、滚蛋法等。

内服药物法中又有补法、合法、清法、理法等具体应用。①体质偏热的患者，方药:水牛角、紫草、教翁岜（侗药名）、教盖盼（侗药名）、病烈打（侗药名）、玄参、生地黄、登拜映（侗药名）、教闹（侗药名）等。②体质偏寒的患者，方药:淫羊藿、肉桂、还魂草、靠霸（侗药名）、骂告夺（侗药名）、忍冬藤、大血藤、骂盖窝（侗药名）、教翁岜（侗药名）等。③体虚的患者，方药:美门阳雀（侗药名）、白术、白扁豆、赤小豆、门索亚（侗药名）、门嫩（侗药名）、门地贤（侗药名）、当归、候报罢（侗药名）、教翁岜（侗药名）、教盖盼（侗药名）等。上药每日1剂，水煎分2～3次服，直至症状完全改善可停药。

外用药敷法主要是用新鲜药物捣汁外敷或药物干品打粉调酒外敷。常用方药:教翁岜（侗药名）、教忍冬（侗药名）、教宁仙（侗药名）、一枝蒿、马兰、六月雪、土茯苓、酸汤杆（侗药名）、十大功劳等。

5 典型病例

患者，贵州黔西人，女，68 岁。初诊日期:2018年3月5日。主诉:全身皮肤紫癜1年，加重1周。患者1 年前不明原因出现皮肤散在紫癜，伴牙龈出血，无便血、咯血、尿血等，就诊于贵州某综合医院，查血常规:PLT 17.0×109/L，住院系统检查，明确诊断为ITP，经糖皮质激素及丙种球蛋白冲击治疗，血小板计数转为正常，病情好转出院。出院后口服糖皮质激素，门诊定期复诊逐渐减量，后自行停药，病情复发，多次就诊和反复予以丙种球蛋白和大剂量糖皮质激素冲击治疗，患者因沉重的经济负担和消化道出血，不堪重负，不胜其烦。1 周前患者四肢及后背部皮肤有针尖样出血点，无鼻衄，无咯血，无呕血、黑便。患者拒绝西医治疗，经介绍来诊。查血常规:PLT 23×109/L，现四肢分布散在陈旧性出血点，斑点黯淡，伴肢软乏力，纳呆，少言懒动，头身困重，偶有关节隐痛，阴雨天明显，精神纳眠差，二便可，舌质淡，苔滑，脉沉细。中医诊断:紫癜病（脾虚湿困）。处方:黄芪30 g，白术15 g，白扁豆15 g，赤芍10 g，山药15 g，生地黄10 g，当归6 g，紫草15 g，鸡血藤15 g，茯苓15 g，白豆蔻15 g，八月札10 g。6剂，水煎服，每日1剂，分3次服。同时嘱患者自行采挖新鲜土茯苓洗净捣烂，睡前外敷四肢关节，隔日1 次；自备候报罢（薏苡仁）煮粥，配合中药温服。

二诊:2018年3月12日，患者精神可，饮食、睡眠明显好转，但食后稍腹胀，全身皮肤黏膜未见出血点，肢软乏力、关节隐痛较前好转，双下肢无水肿，无头痛、胸痛，无鼻衄、呕血、黑便，无发热、咳嗽、咳痰等症，二便调。复查血常规:PLT 34×109/L，上方减白扁豆、山药，加陈皮10 g、蜈蚣2 g。12 剂，水煎服，每日1 剂，分3 次服。土茯苓外敷四肢、候报罢（薏苡仁）煮粥温服如前。

三诊:2018年3月26日，患者精神、饮食、睡眠较前明显好转，无出血倾向，复查血常规:PLT 67×109/L。前方酌减赤芍、紫草。随访至2019年6月，患者生活质量明显改善，无出血倾向，复查血小板计数在（60～180）×109/L之间波动。

按：“紫癜病”多见火热熏灼、迫血妄行而致，亦可为气虚不摄、血溢脉外所致。本例患者居于贵州省黔西县，地处山区，风寒湿邪易袭，故见于头身困重，关节隐痛；前后反复应用丙种球蛋白和大剂量糖皮质激素，攻伐过度，正气耗损，加之年老体弱，脾气虚弱日渐加重，脾统血，脾虚统摄无权，气伤血无以存，血溢脉外而致皮肤出血，斑点隐隐；脾为后天之本，气血生化之源，脾弱则气血生化乏源，不能濡养四肢，故见肢软乏力、少言懒动、不思饮食；舌质淡，苔滑，脉沉细，均为脾虚湿困之征。一诊以益气健脾、化湿散瘀为法，方选当归补血汤加味，白术、白扁豆、山药补益脾气，茯苓、白豆蔻、八月札化湿醒脾，赤芍、紫草、鸡血藤散“离经之血”，亦有“补而不滞”之意，并佐生地黄养血补血，防温燥太过。土茯苓外敷四肢关节祛风除湿，薏苡仁粥温服以助药力，充分体现民族医药“刈草为药”“药食同源”的特点。二诊、三诊食后腹胀、出血倾向好转，渐减益气、散瘀之品。结果患者生活质量明显改善，血小板计数稳中有升。