慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊疗的研究进展

李孟丽 侬会秘 赵嘉兴 罗文杰 雷雯

昆明医科大学第二附属医院呼吸内科650101

慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)是一种死亡率高、预后差的心肺疾病，属于急性肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism，PTE)的远期并发症[1]，在欧洲新版肺高血压诊断和治疗指南中列为第四大类[2]。一项荟萃分析[3]显示，CTEPH 的2年发病率各有差异，约为0.1%～9.1%。目前国内缺乏有关CTEPH 发病率的数据，只有少数研究报道。近来在一项前瞻性研究[4]中发现，CTEPH的2年发病率为11.9%。大量研究结果显示，CTEPH 的发生与肺栓塞或静脉血栓栓塞、非O 型血、凝血因子Ⅷ、异常纤维蛋白原、脾切除术后、慢性炎症性疾病 (如骨髓炎、炎症性肠病)、抗磷脂抗体综合征、甲状腺功能减退症、恶性肿瘤有明显相关性[3，5-6]。虽然CTEPH 发病率较低，但预后极差，因此早期诊断、治疗及评估对预后意义重大。本文将围绕近年来的影像诊断方式在CTEPH 患者诊断、预后及随访中的作用进行综述，为国内学者对CTEPH 的诊疗提供参考意见。

1 CTEPH 的影像诊断

1.1 CT 肺 动 脉 造 影 (CT pulmonary angiography，CTPA) 肺动脉造影是诊断CTEPH 的金标准，近年来，随着CTPA 的发展完善，肺动脉造影基本已被取代，仅在其余检查不能确诊或行介入取栓时使用。CTPA 是一种非侵入性检查，其诊断CTEPH 的准确度与肺动脉造影相似，但对于肺段以下的肺动脉血栓显示不清，可能会造成漏诊。CTEPH 患者CTPA 的表现包括：慢性血栓征象、马赛克灌注、实质密度、节段性血管大小不均、支气管动脉扩张等[7]。CTPA 诊断CTEPH 患者远端肺动脉栓塞的特异度为99%，敏感度仅为51%[8]。针对肺段以上的慢性血栓，CTPA 显现出较高的敏感度和特异度，可将其用于CTEPH患者手术可能性的评估[9]。在评价右心结构中CTPA 有较高的时间分辨率、较为清晰的心内膜及较强的可重复性[10]。传统观点认为，CTEPH 是由于肺动脉血栓机化，导致肺动脉的慢性阻塞和微血管系统重构，进一步发展成肺动脉高压，并最终导致右心功能的衰竭[11]。CTPA 可用于血栓负荷的定量评估来确定肺动脉梗阻程度，临床常用的是Qanadli 指数评分。Vamsidhar 等[12]的研究指出，Qanadli指数评分比N 末端前体脑钠肽、超声心动图和CTPA 测定的右心功能不全更能预测不良事件的发生率。

1.2 核素肺通气/灌注 (ventilation/perfusion，V/Q)显像 V/Q 显像是CTEPH 的首选筛查方法，其敏感度为97%，特异度为90%～95%[13]。V/Q 显像具有较高的敏感度和优良的阴性预测值，是CTEPH 首选的初筛方式[14]，尤其在肾功能不全、碘对比剂过敏、妊娠妇女、年轻女性及甲亢患者应用中显现出优越性。CTEPH 患者V/Q显像的特征性表现是至少有1个肺段通气与血流灌注的不匹配，阴性的V/Q 显像可有效地排除CTEPH[15]，但V/Q 显像阳性，并不具备特异性，必须像CTPA 一样呈现出横断面成像才能确定诊断和确定疾病的解剖范围[16]。当V/Q 显像与单光子发射计算机断层成像设备联合后，可有效地显示解剖结构，提高了肺灌注缺损定位的准确性[17]。多项研究证实联合V/Q 显像与单光子发射计算机断层成像设备在评价肺血栓栓塞性疾病方面优于V/Q 显像技术[18]，明显提高了诊断的敏感度和特异度，量化CTEPH 中肺灌注缺陷的程度[19]，但同时也增加了辐射剂量。

1.3 双能CT 双能CT 是通过将传统的横截面成像与碘图结合来分析肺灌注缺陷[20]。双能CT 的灌注改变模式有助于区分肺动脉高压和外周型的CTEPH[21]。CTEPH 患者在双能CT 上表现出肺水肿型灌注缺陷、斑片状或更广泛的灌注缺陷[20]，可提高CTEPH 诊断的敏感性[22]。双能CT 一次采集可获得血管造影和肺灌注信息，比血管造影更准确地识别节段性异常[23]，可以识别出肺动脉细小分支的栓子，提高亚段栓塞的诊断率[24]，具备成像速度快、质量高、低剂量辐射、能量成像等优点[25]。双能CT 的灌注缺损评分与CTPA 血栓栓塞阻塞评分相比，灌注缺损评分与右心室功能障碍相关性更高，可用于肺血栓栓塞症危险分层[26]。在CTEPH 患者中，碘图可用于评估肺球囊血管成形术的效果[27]。此外，碘图有助于诊断肺动脉高压，主要表现为非节段性的缺损[22]。

1.4 磁共振肺动脉成像 (magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA) MRPA 是一种可提供解剖结构与血流动力学信息，不含电离辐射的无创检查手段[28]，相较于超声心动图，可以提供更准确的心室形态和功能评估[29]，是目前评价右心结构及功能的 “金标准”，具有较高的可重复性[2]。Rajaram 等[30]的一项研究中发现MRPA诊断CTEPH 的敏感度是97%，特异度是92%，阳性预测值为95%，阴性预测值为96%，在描述横断面成像时效用较肺动脉造影高。相关文献[31]报道，MRPA 显像所用的含钆造影剂可能会引起肾源性系统性纤维化。通过MRPA 获得的心室质量指数和室间隔角度的测量可对肺动脉压力进行非侵入估算[32]，且在评估CTEPH 患者的治疗效果上，MRPA 明 显 优 于CT[33]。Schoenfeld 等[34]的 研 究 指 出，CTEPH 患者在进行肺动脉内膜切除术之前和之后的2 周进行心脏磁共振与MRPA 检查能够显示出详细的治疗效果。

2 CTEPH 的介入治疗

国内最新指南[15]推荐对所有确诊CTEPH 患者首先进行肺动脉内膜剥脱术可能性评估，部分CTEPH 患者行肺动脉内膜剥脱术后肺动脉压力经过一定时间可下降，术后患者的长期生存率明显改善，甚至完全治愈。针对不能耐受肺动脉内膜剥脱术的患者，经皮肺动脉成形术(percutaneous transluminal pulmonary angioplasty，PTPA)是一种新的治疗选择[35]。PTPA 除了改善不能手术的CTEPH 患者的临床症状和肺血流动力学外，同时还能改善左、右心室的功能[36]，其最主要的并发症包括再灌注肺水肿和血管损伤[37]。Aoki 等[38]对84 例不能手术的CTEPH 患者行PTPA 后进行随访，发现患者血流动力学的改善可持续数年。大约5%～35%的患者行肺动脉内膜剥脱术后，仍然持续发生肺动脉高压。Araszkiewicz等[39]随访了15例肺动脉内膜剥脱术后持续肺动脉高压患者在行PTPA 治疗后的效果，发现所有患者的肺循环阻力及平均肺动脉压力均下降，6分钟步行试验结果明显增加，仅有1例患者发生不良事件，表明PTPA 是CTEPH 患者肺动脉内膜剥脱术后持续肺动脉高压的一种有效且相对安全的治疗方法。

3 小结

CTEPH 的影像诊断方法各有优缺点，在临床应用上均取得了很大的进展，但是在临床实践中对CTEPH 的诊断、预后及治疗的选择决策上仍有不确定性，所以今后研究的方向主要是根据CTEPH 患者的个性化特征，做出最佳的临床决策。面对高度疑似患者，最佳的血管成像对CTEPH 的诊断至关重要，但是过度使用影像技术，又可能会造成过度医疗，因此临床医师应该熟练掌握用于诊断、评估CTEPH 的影像诊断方式的主要优缺点，最佳的选择方案既可以提高临床利用率，又可以对CTEPH 的解剖结构、血流动力学及严重程度全面评估，并预测预后以及对治疗效果进行评估。综上所述，所有影像学诊断方式的演变都可以使CTEPH 的诊断更加完善，避免使用侵入性检查或过度使用不良反应多的非侵入性检查来确诊CTEPH，使患者最大程度地获益，并指导治疗。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突