慢性肝病——如何见微知著察硬化

文·程书权（桂林市第三人民医院）

肝硬化是由长期慢性肝细胞损害导致的以门静脉高压为主要改变的综合症候群，是“慢性肝炎→肝硬化→肝癌”三步曲中最为重要而关键的一环。临床一旦被确诊，大多病程已进入难以逆回的中、晚期，患者要么“大腹便便”——腹水泛滥、腹胀如鼓；要么“血迹斑斑”——反复呕血、黑便、消化道出血；要么“昏昏沉沉”——合并感染而发烧或肝性脑病；要么“滴水如金”——出现肝肾综合征解不出小便。因此，其早期发现与甄别，及时洞悉肝脏炎症向肝硬化过渡与进展中间的蛛丝马迹，见微知著地善加警惕与预见，尽早未雨绸缪地进行治疗，不啻是逆转病情的最佳选择。

肝脏是人体内最能忍辱负重的沉默器官，无论是罹发肝炎还是向肝硬化或肝癌进展，均很难有典型或特异的症状或不适感被及时察知。国人的肝硬化最常见于慢性病毒性肝炎（HBV、HCV感染）、酒精性肝病、药物性肝损害（中草药，化学药物等）、脂肪性肝病等。上述疾病大多隐匿发生，悄无声息地长期、持续、缓慢损害肝细胞，经过数年乃至数十年滴水穿石般的水磨功夫，反复的炎症和纤维增生，终至支撑肝细胞的网状结构塌陷，增生的纤维组织分割肝小叶和其内的血管、胆管、淋巴管，使之结构紊乱，最终形成大小不一的结节。此过程为渐进性，一般有数年的演变时段，在早期仅为肝纤维化时，如能及时发现，施以针对性处置方法，可使之延缓、停滞甚或逆转，不出现硬化，对生活和健康的不良影响亦可减至最小。因此，及早察知肝的硬化趋势十分重要。以下介绍问、看、察、检四项措施。

1.问：主要了解患者的既往健康状况，有否肝炎病史及长期饮酒、应用药物情况，尤其中草（成）药、单方、药酒、补品、保健品等的接触史，尤其有应用偏方、草药加入食蔬“调理”民俗的地域，因常易被忽略。需要重视上一代是否有肝癌、腹水、呕血的事例，而1995年之前的手术、输血、献血（单采浆）史对发现HCV感染尤为重要。我国乙肝多为母婴传播，有一定的家族聚集性，故追溯询问母代、子代包括兄弟姐妹有否肝病发生十分重要。一些中、老年人常诉自己有“胃病”消化不好，久治不愈，此亦可能是慢性肝病的表现之一。慢性肝病者常有乏力、精力、体力、耐力、体力不足等亚健康感觉；男性出现性欲下降、阳痿、早泄，女性出现月经不调、阴毛稀疏等现象之一者，均需警惕早期肝硬化潜存之可能。

2.看：有否肝病面容：对于一般群体而言，黑中透红为人们的正常面容。中医认为肝主青，开窍于目，慢性肝病者如逐渐出现面色晦暗或黝黑发青，黑中透灰、透黄、消瘦、枯槁，宜警惕肝硬化可能，尤其眼眶周围、颊部青灰、暗黄者。通常慢性肝病者多存在继发性肾上腺皮质功能减退，肝脏难以及时灭活脑垂体前叶分泌的黑色细胞刺激素，使得黑色素分泌增加，加之雌激素灭能亦减慢，使之对酪氨酸酶的抑制作用减弱，酪氨酸作为黑色素的前体原料在体内蓄积增多，形成肝病面容，在肝硬化期逐渐明显。某些患者还伴有胆汁淤积，体内类脂质浓度升高，沉积于皮肤而显得暗黄无泽。有否肝掌：肝掌为双侧手掌中大、小鱼际及手指末端明显充血变红，色泽鲜艳如朱砂或胭脂者。掌心色泽相对较浅，与之形成较大的反差，按压或用力后暂时褪色变白。这一表现虽非出现于每一个肝硬化病人，但在慢性肝病的男性患者中意义重大。有些人可能除此之外无任何异常表现，长期饮酒者亦然。有否蜘蛛痣：又叫肝星，为体内雌激素水平升高使末梢细小动脉血管扩张充血所致。形如蛛网或蜘蛛足样向周围散布，色鲜红，用大头针帽或细棉签按压中心部位，其向四周扩散的伪足样血管网随即消失。一般常现于上腔静脉分布的区域，如颜面、上肢、颈部等，少数可散布于胸背部及全身。其形态大小不一，直径多在3厘米以内，一般不超过10个。因在儿童、孕妇及经期女性亦可出现,故在男性成人身上发现者意义更大。另外，慢性肝病期间出现牙龈、鼻粘膜出血或皮肤瘀点、紫斑；男性肝病出现乳房发育或逐渐肿胀、睾丸萎缩；女性乳房缩小等，亦需及时复诊咨询。

3.察：虽然HCV、HBV感染为隐匿杀手，伤害肝脏于于无声处，积习成癖的嗜酒者更是不知不觉或后知后觉直至肝脏真正硬化出现腹水或消化道出血才去就诊，但若对肝病能够有充分认知而稍加警惕，还是能够察觉早期肝硬化的一鳞半爪的。如有长期的尿色发黄、长期食欲不振、消化不良，右上腹部隐痛不适，劳累后明显，慢性轻度腹泻、消瘦便秘及排便习惯改变等，宜及时就医诊察。肝脏依赖韧带悬吊于膈肌，肝脏明显肿大者易出现非疼痛性的肝区不适感，以蹦跳、上下楼梯或乘电梯突然停顿时感觉明显。

4.检：以上现象偶尔或单一出现不一定具备特异性，但有肝病史或较长时段出现的不适，尤其是出现可疑的肝容、肝掌、肝星者,宜及时到专科就诊。目前肝纤维化和肝硬化的辅助诊断方法较多且日臻成熟，但还没有任一项检查能完全包罗，需依据患者的自身情况量身订制。如免疫学可确定感染何种嗜肝病毒，基因测序仅有助某些罕少见病因的肝硬化。一般病人要先测血常规，看血小板、白细胞有无下降。如血小板进行性下降或明显减少,提示有肝硬化的可能。肝功能中的ALT、AST正常与否，两者长期持续异常，警惕肝硬化潜存。还可观察异常者的AST/ALT比值，大于1以上提示肝细胞内的线粒体损伤较著,肝病有恶化的趋势。A/G比值亦有参考价值，慢性肝病白蛋白逐渐下降，球蛋白相应递增，甚至出现A/G倒置，亦有肝硬化之虞。胆碱酯酶水平若明显下降且呈进行性亦须警惕。影像学检查对肝硬化有确诊意义，如B超提示肝脏缩小、表面粗糙，不光滑甚或凹凸不平，光点明显增粗絮乱，脾脏面积增大，门静脉、脾静脉增宽等。CT、核磁共振检查亦可获知进一步的准确信息。肝脏瞬时弹性成像系统又称为肝弹，是一项具有定量价值的无创检查，如肝硬度＞10kpa即应警惕肝纤维化的可能了，其数值与肝硬化程度密切相关。

总之，综合以上线索，结合必要的辅助检查手段，尤其血常规、肝功能、B超及病原学指标等目前在各大医院已广泛开展的基本技术,早期肝硬化的预知预判已并非难题。