ERAB在硬质支气管镜介入治疗中的应用

王洪武 程庆好 孔令煜 沈丽

1应急总医院呼吸与危重症医学科,北京 100037;2应急总医院麻醉科,北京100037

硬质支气管镜 (rigid bronchoscopy,RB)是开展呼吸内镜介入治疗的重要工具,可在直视下进行支架释放、激光消融、氩等离子体凝固术 (argon plasma coagulation,APC)和冷冻等操作[1]。RB介入下治疗需在全凭静脉麻醉和喷射通气下操作,麻醉在RB介入治疗中起到举足轻重的作用。围术期需麻醉医师、呼吸内镜医师、手术室和病房护士等沟通合作,才能顺利完成手术、加速患者的快速康复。

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)于1997年由丹麦Kehlet教授首次提出并应用于临床,其核心是以循证医学证据为依据,多学科合作,优化围手术期处理措施,改善患者预后,缩短围术期住院时间,降低医疗费用,减少并发症[2-3]。20多年来,这种多学科、多模式围术期康复干预的理念已得到全世界越来越多的手术外科及麻醉科医师的广泛认可,并在结直肠外科、妇科、肝外科、乳腺外科、泌尿外科及脊柱外科等诸多腔镜外科领域得到应用[4-6]。近年来,中国医师协会麻醉学医师分会、中华医学会骨科学分会关节外科学组、普通外科、麻醉科、胸心外科和神经外科等陆续发表了ERAS中国专家共识。

基于ERAS的理念,笔者根据多年的临床经验和理论体系,提出加速康复支气管镜 (enhanced recovery afterbronchoscopy,ERAB),希望能抛砖引玉,加速气道介入治疗学科的快速康复发展。针对介入治疗的不同环节,ERAB从术前准备、麻醉、术中操作、术后观察等方面总结探讨RB的最佳路径,提高围术期患者的安全性、舒适度,以促进患者术后康复。ERAB的具体措施包括术前宣教、饮食准备,术前影像学检查、血液和呼吸专科检验测定,术中麻醉方式和药物的选择等。

1 术前评估及宣教

术前宣教被认为是围术期不可或缺的一部分。内镜和麻醉医师不仅要通过合适的沟通方式缓解患者的焦虑情绪,还要为患者制定术前镇静镇痛药物和饮食方案。根据ERAS的要求,禁食固体食物和禁饮时间分别缩短为6 h和2 h,并且在术前2 h口服5 ml/kg清饮料,有助于减轻患者术前饥饿感,降低术中胰岛素抵抗,促进术后快速康复[7]。这比传统的术前禁食12 h至少缩短了6 h的时间,也就是至少减轻了患者6 h的饥饿感。术前应提前建立输液通道,加速手术室内周转速度,同时对于下午或者晚间手术可给予输液,减轻患者饥饿感和胃炎等并发症发生。

术前评估患者的RB的风险和必要性、能否耐受全身麻醉及其获益性。对困难气道做好术前评估,RB置入前做好应急气道准备,避免因硬镜插入困难、球囊面罩通气困难造成缺氧。对于过度肥胖、小下颌、喉头过高、咬合畸形、强制性脊柱炎、头部后仰受限的患者,手术前应仔细评估开口度、头部后仰度、下颌活动度等,并向患者及其家属交代困难气道相关风险。

术前根据CT和MRI评估气道阻塞的部位、长度、程度和性质,狭窄部位血流来源、血供以及术中可能采用的治疗方法。必要时手术前行肿瘤部位血管栓塞进而减少术中出血。

2 麻醉

患者入室后应用多功能监护仪进行无创血压、心电、呼吸、血氧饱和度监测。应用BIS监测脑电活动,便于术中精准用药,加速术后快速苏醒。

RB的麻醉必须是全凭静脉麻醉[8]。麻醉前面罩吸氧,预氧合5～10 min。诱导药物依次为舒芬太尼5～10μg、丙泊酚1～1.5 mg/kg或依托咪酯0.1～0.15 mg/kg、罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg。待肌肉松弛后即可插入RB。术中维持用药:丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、雷米芬太尼0.2～0.3μg·kg-1·min-1,间断追加舒芬太尼。治疗结束前5 min,停止给予静脉麻醉药物。术中根据操作刺激强度,可局部喷射麻醉药。

3 术中操作

RB置入应在麻醉药物充分起效后缓慢有序进行,尝试2次困难插入后应改用喉罩或者气管镜插管进行操作,避免暴力操作造成声门水肿或者损伤声门进而通气困难。

传统RB插入法需5～10 min。笔者将插入法改良:在软质气管镜引导下5 s内可快速插入RB,RB插入后无需更换软硬镜。RB通过三通连接喷射呼吸机进行呼吸支持,软质气管镜可经过镜鞘后孔进行气道内介入操作,大大缩短RB插入时间[1]。应急总医院统计联合RB与电子支气管镜RB置入成功率为98.5%,对于RB插入失败的,应立即换用气管插管或喉罩,再结合电子支气管镜进行后续介入治疗。

呼吸内镜医师需熟练应用各种仪器设备使用常规和原理。呼吸内镜下有许多技术和设备,如活检钳、APC、冷冻仪、光动力治疗仪、置入内支架等,每一种技术和设备都有特殊的要求,需熟练掌握。如热消融设备,术前需连好电极,调整好能量功率;激光需准备好光导纤维和调整好激光能量,支架需选好型号等。

呼吸内镜医师术中需根据不同的病变评估后采取不同的技术进行手术处理[9]。如管内病变,可采用电圈套器、APC、冷冻等;对管壁病变,可采取铲切、APC、激光等;对管外压迫病变,可采用内支架置入等技术。如何序贯或同期采用这些技术及时精准处理好病变,是一种艺术问题,即整合治疗。

术中助手和内镜医师应配合默契,对手术进程也有重要作用。助手在熟悉仪器使用常规的基础上应掌握解剖结构、药物原理、仪器原理和术中精准操作。

麻醉医师术中需根据患者情况和术中操作不断调整用药,维持患者合适的麻醉深度、稳定的生命体征和内环境。在临近手术结束时,及时调整用药,必要时应用拮抗药,迅速让患者苏醒,恢复自主呼吸状态,洗净口腔内的分泌物后拔除RB。待患者生命体征稳定后送回普通病房,交接术中情况和术后需注意事项。若患者麻醉后不能很快清醒,或有严重气道阻塞或呼吸衰竭等,则需行气管插管或喉罩,转至ICU,继续观察处理。直至病情稳定后方能拔出气管插管,转出ICU。

4 术后康复

ERAB术后处理强调早发现、早处理并发症。密切观测生命体征的变化。术后宜采取半卧位,不需去枕平卧位。术后2～3 h可下床活动和经口进食。

随着ERAS的普及和发展,呼吸内镜领域需尽快普及这方面的知识。未来ERAB必将引领呼吸内镜的发展方向,需要内镜医师、麻醉医师、手术室护士和病房护士、患者及其家属共同努力,以提高患者生存质量、改善患者预后、减少并发症、缩短住院时间和降低住院费用。通过多学科资源整合,促进ERAB在呼吸内镜领域形成和发展。目前倡导多学科协同诊疗模式,以患者为中心,依托多学科团队,制定规范化、个体化、连续性的综合诊疗方案,麻醉科医师积极主动参与,对现代医学ERAB的实施有着重要的意义。

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