四川地区346例耐药肺结核患者临床特征分析

杨铭 梁宗安 时正雨 王燕 李青峰 朱玛 王冬梅 朱帆

结核病是一种经呼吸道传播的慢性传染病，结核分枝杆菌是导致结核病的病原菌，作用于人体的各个器官，主要表现为肺结核，是一种古老的疾病，但至今仍在全球广泛流行。如果病人感染的结核分枝杆菌对一种或一种以上的抗结核药物产生了耐药性，即为耐药结核病，其中耐多药(MDR-TB)和泛耐药结核病(XDR-TB)(以下简称耐药结核病)是目前这一领域国内外研究的重点和热点。

据WHO发布的2018全球结核病报告估计，2017年全球有55.8万新发耐利福平结核病患者(RR-TB)，其中82%为MDR-TB[1]。中国占到全球病例数的13%[1]。最新的治疗转归数据显示，结核病(2016年队列)治疗成功率为82%，而MDR-TB /RR-TB和XDR-TB(2015年队列)治疗成功率大大低于普通结核病患者，分别为55%和34%[1]。

中国作为全球结核病和耐药结核病高负担国家之一，耐药结核病带来的危害正是目前结核病控制工作中遇到的重大挑战和主要障碍。

2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示，中国的结核分枝杆菌分离菌株的总耐多药率和广泛耐药率均高于全球的平均水平，包括四川省在内的西部地区，活动性肺结核的患病率明显高于中部和东部,而西部地区人群的结核病防治知识知晓率在全国位于最低[2]。由此可见耐药结核病在西部地区带来的影响巨大，鉴于此，为提高四川地区临床医师和公众对耐药结核病的认识，为此病的防控提供一定参考和帮助，我们对四川省最大和最主要的耐药结核病定点医疗机构——成都市公共卫生临床医疗中心在2016年1月～2017年6月收治的耐药肺结核患者的临床资料，进行回顾性分析总结,了解该地区耐药结核病患者的临床情况，并与同时期一组药物敏感肺结核患者的情况做对比研究。

资料与方法

一、研究对象

成都市公共卫生临床医疗中心2016年1月～2017年6月收治346例耐药肺结核患者(309例MDR-TB、37例XDR-TB)；同期收治2370例药物敏感肺结核患者。患者来自四川省所辖的18个地市级地区和3个少数民族自治州。上述二组患者纳入本文研究对象。

所有肺结核患者均符合《中华人民共和国卫生行业标准》的诊断标准[3]。

二、研究方法

1 分组：以耐多药和泛耐药肺结核患者为耐药组，药物敏感肺结核患者为药物敏感组，对所有患者均进行胸部CT平扫检查，同时均进行了痰和/或支气管肺泡灌洗液涂片抗酸染色检查和分枝杆菌培养，有浆膜腔积液、手术病理标本和/或各种组织液标本者也分别行分枝杆菌培养，耐药组中部分患者同时采用快速分子生物学方法进行耐药检测。

2 实验室方法 (1)结核分枝杆菌的菌种鉴定和药物敏感性检测采用美国BD公司BACTECTMMGIT 960 System全自动分枝杆菌检测/药敏系统。①以对硝基苯甲酸PNB鉴别培养基生长试验鉴别结核分枝杆菌复合群和非结核分枝杆菌，以2-羧酸肼噻吩TCH鉴别培养基生长试验鉴别结核分枝杆菌菌型；②药敏检测采用微孔板法(采用郑州安图生物工程股份有限公司生产的结核分枝杆菌药敏试剂盒)，试验药物包括异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、对氨基水杨酸、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、丙硫异烟胺、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、氯苯氛嗪等11种一线和二线抗结核药物。其中痰培养判定结果符合中国防痨协会《结核病诊断细菌学检验规程》规定[4]。(2)快速分子生物学检测方法:① Xpert MTB/RIF检测 利用美国Cepheid 公司GeneXpert MDx系统，搭配专用试剂匣，执行结核分枝杆菌和利福平抗药性的快速检测。② 北京博奥晶芯分枝杆菌+耐药检测 采用北京博奥晶芯生物有限公司的分枝杆菌耐药检测系统进行检测。

三、纳入和排除标准

1 纳入标准 确诊表型耐多药/泛耐药和药物敏感肺结核，即传统液体培养法证实耐多药/泛耐药和药物敏感肺结核患者；其中耐药结核和药物敏感结核定义符合WHO定义标准[5]；所有患者入选以传统液体分枝杆菌培养结果为准，无特定年龄和合并症限制。

2 排除标准 非结核分枝杆菌感染患者。

四、研究内容

对纳入的346例耐多药和泛耐药肺结核(以下简称耐药组)以及2370例药物敏感肺结核患者(以下简称药物敏感组)分别研究其一般人口学资料、胸部影像特点、合并肺组织外结核病情况和合并症，了解二组在上述方面的差异，同时对耐药组特别研究其初、复治情况(初治、复治定义符合国家标准[6])以及结核病人接触史、既往使用二线药物情况，了解传统表型方法和快速分子生物学方法在检测耐药之间的优劣情况。

五、统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、346例耐药患者中有309例MDR-TB和37例XDR-TB。患者来源于四川省各个地区，其中成都市辖区60例(17.34%)，甘孜州、阿坝州和凉山州分别为45例、16例和11例，其余17个地市214例。其中汉族280例，少数民族66例(19.06%)；药物敏感组中汉族1779例，少数民族591例(24.94%)。各地区内药物敏感组和耐药组之间不存在民族分布差异(见表1)。

耐药组人群分布以男性居多，发病年龄以青壮年为主，男女之比为2.39 ∶1，年龄：2岁3个月～87岁，其中18岁以下16人,18～60岁283例，61岁及以上患者47例，各年龄组均为男性多于女性(χ2=11.669,P=0.009)。药物敏感组也以男性居多，发病年龄以青壮年为主，男女之比为2.33 ∶1，年龄：5月～96岁。二组在性别、年龄分布上无显著差异。

耐药组和药物敏感组中初/复治病例分别为82/264例和2114/256例。耐药组中复治比例明显高于药物敏感组，二者有统计学差异(χ2=836.7,P<0.001)。

耐药组较之药物敏感组有更多的空洞、支气管扩张和肺叶毁损等结构性破坏，但病变累及叶段范围无显著差别(见表2)。

二、耐药组与药物敏感组患者在主要临床表现上无明显差异，以咳嗽、咳痰最为常见，部分有发热和咯血；气促和胸痛也可见；乏力、纳差、消瘦为常见伴随症状；此外，其他器官系统受累者有相关表现。

在合并HIV感染、糖尿病、肿瘤、慢性肺部疾患(COPD和矽肺)方面，耐药组与药物敏感组比较无显著差异(见表3)。

三、合并肺组织外结核情况

耐药组中并发肺组织外结核者占65.32%(226/346)。与药物敏感组相比二者在并发胸膜炎、支气管结核、骨结核、脑膜炎、泌尿系结核方面无明显差异，而药物敏感组在淋巴结结核、腹腔结核和心包炎的发生率高于耐药组(见表4)。

四、耐药患者接触史往往不清楚，346例患者中有明确肺结核患者接触者仅28例，占8.09%，其中10例儿童有明确肺结核患者接触史。

264例复治耐药患者中86例既往使用过喹诺酮类药物，49例使用过二线注射剂，使用者中发生耐药情况高于未使用者，且使用喹诺酮者发生耐药的比例明显高于使用二线注射剂者(χ2=15.563，P<0.001)(见表5)。

五、病原学耐药情况

1 传统表型分枝杆菌培养和药敏检查结果 耐药结核分枝杆菌检出标本最常见者为痰液和支气管肺泡灌洗液，占82.08%(284/346)和28.90(100/346)，其他胸/腹水、脑脊液、脓液、尿液、手术组织等各种标本也均有检出。

2 快速基因型分子生物学检测结果 部分耐药患者同时采用快速分子生物学方法进行耐药检测，其中172例行Xpert MTB/RIF检测，检出利福平突变阳性者142例，阳性率达82.56%；298例行北京博奥晶芯分枝杆菌+耐药检测，检出利福平耐药者97例，占107例实际行耐药检测患者的90.65%。两种分子生物学检测方法在检测利福平耐药方面差异没有明显性(χ2=3.521，P=0.061)(见表6)。

讨 论

一、耐药结核病患者可发生在各年龄阶段，各年龄组均为男性高于女性，与结核病整体患病率均为男性高于女性相符[2]。患者的接触史往往不详，本研究中有明确接触史者仅占8.02%(28/346)，但儿童患者通常有较为明确的接触史。

儿童和老年人群的发病不容忽视，近年来全球每年新发结核病患者中约10%为儿童[1]，本研究中18岁以下未成年人占4.62%(16/346)，最小患儿仅2岁，因为儿童主诉病情往往不清晰，标本采集困难，故诊治较为困难，应受到更多关注。同时随着人口老龄化和结核病疫情的回升，老年肺结核病有增多趋势[2]，这其中必然会伴随着老年耐药病例的出现，本研究中大于60岁老年患者占13.58%(47/346)，不容小觑。

因为四川省特定的地理位置和行政管辖，耐药患者中相当部分为少数民族，本研究中少数民族患者占19.06%(66/346)，这些地区患者的社会经济状况相对落后，普遍受教育程度低，间接导致疾病防治知识知晓程度不足，从而影响他们就诊和规律治疗，因此要注意加强这些地区的结核病特别是耐药结核病防治知识宣传和健康教育。

二、目前业界公认复发或者返回患者是耐多药结核病的高危人群之一[7-9]。本研究中复治病例占76.30%(264/346)，提示在复治病例中出现耐药结核的情况更为普遍。其中82.20%(217/264)的复治患者在既往治疗过程中使用过二线药物,且相当一部分治疗不规律，这与既往研究和目前共识相符[9-12]。需要注意的是初始耐药也不少见，本研究中初治耐药病例占23.70%(82/346)，正如Ying Peng等[11,13]在其研究中就指出要关注初始耐药，故应该对初治患者也展开耐药筛查。

此外，结核病的既往治疗史对耐药的产生存在着影响，耐药结核病存在的最有力的预测因素是其治疗史[14-15]，本研究中既往使用过喹诺酮类药物的耐药病例中有73.26%(63/86)表现出对此类药物耐药，且使用此类药物中耐药发生率高于使用过二线注射剂者，似乎也提示喹诺酮类的广泛使用可能与继发耐药有关，正如Takiff H等人的研究所示：在一线抗结核治疗时即使用喹诺酮类药物，将降低其对耐多药结核病的治疗有效性，并可能导致出现更多的XDR-TB，与此同时在抗感染治疗中广泛使用喹诺酮类抗生素也可能加重耐药的发生，而且从成本效益分析，在资源匮乏的国家普遍实施含喹诺酮类药物的一线抗结核治疗方案是不合理的[16]。

三、影像检查是结核病必备检查手段之一。耐药结核病在确诊前往往有一定时限，故能否从常规影像检查中就为我们早期发现此类患者提供一定线索，是本研究的目的之一。

部分研究显示耐药患者与药物敏感患者胸部影像有显著差异，对胸部影像检查结果的识别，可能可以帮助鉴别疑似耐药患者[17]。本研究显示耐药患者中支气管扩张、肺叶毁损等肺结构性破坏比例较高，空洞发生率高，也提示耐药患者可能存在部分相对特异的影像改变。

四、耐药结核病的诊断需要通过实验室检测得以明确，在此之前，我们往往希望能够借助症状的区别来帮助鉴别或者早期识别耐药患者，但本研究显示耐药患者的主要临床表现与药物敏感者无明显差异，故目前无法通过临床表现的观察来区分二者。

五、糖尿病和结核病均是临床常见病和多发病，且相互作用和影响。在耐药结核病患者中也存在两病并发的情况。目前不少研究显示糖尿病是耐药结核病发生的危险因素之一，国内学者史祥等[18]、李艳静等[19]均在其研究中指出肺结核合并糖尿病患者的耐药率明显高于非糖尿病肺结核患者。另有荟萃分析和国外研究也表明糖尿病是耐多药结核病的独立危险因素[20-21]。但本研究中耐药组与药物敏感组中糖尿病发生率无统计学差异，故本研究并未显示糖尿病是耐药结核病危险因素，上述情况可能需要更大样本的研究进一步论证。

有关HIV感染是否是耐药结核病高风险因素也一直是关注的问题，但目前多项研究不能证明MDR-TB与HIV之间的整体联系[22]，另有部分研究表明HIV不是耐多药结核病的一个独立的危险因素[23]，即使是在HIV和结核病高流行地区的研究也未得出HIV感染是耐多药结核病的相关危险因素[24]。本研究中耐药组和药物敏感组合并HIV感染比例无统计学差异，也未显示HIV感染是耐多药结核病的一个独立的危险因素。

六、结核病是一种可以引起全身各个器官组织病变的疾病，主要表现在肺组织，但肺外各脏器皆可受累。

本研究中耐药组并发肺组织外结核者占65.32%(226/346)，病变累及气管支气管、咽喉部、胸膜、淋巴结、心包、腹腔、骨关节、颅内、泌尿系，少数有胸壁、肛周脓肿、皮下脓肿。由此可见耐药结核病累及多器官组织，危害性大，其中支气管结核比例较高(21.68%)，可以通过排菌引起广泛传播。但耐药组肺组织外结核发生率并未高于药物敏感组。

七、结核菌是一种缓慢生长菌，过去耐药结核病的确诊有赖于分枝杆菌培养和药敏试验，时限长，导致发现和治疗滞后，故近年来愈来愈多的快速诊断技术被应用于临床。WHO早在2010年就提出了快速分子检测技术Xpert MTB/RIF assay可以用于同时筛查肺结核和是否耐利福平药物[25]，经过多年的临床应用，WHO进一步肯定了这一技术[1]。目前全球广泛使用该项技术作为RR-TB和MDR-TB的诊断，其作用被得到广泛认可[26-27]。WHO最新的《结核病耐药监测指南》就明确将分子技术纳入耐药监测调查的技术之中[28]，显示了对分子生物学检测技术的肯定。

本研究耐药组中以Xpert MTB/RIF方法检出利福平突变阳性率达82.56%(142/172)；以北京博奥晶芯分枝杆菌+耐药方法检出利福平耐药率90.65%(97/107)，与业界公认水平相符。

与传统检测方法相比，分子生物学方法可以在2小时～72小时内得到结果，为早发现和诊断耐药结核病提供可靠依据，所以应积极推广应用[29]。