医院内部招标采购审计刍议

■王 勇

（四川省内江市第一人民医院监察审计室）

引 言

随着医疗体制改革的不断深入，我国医疗系统的利润大幅度缩水，同时，医院又兼有公益性和效益性双重职能。这一背景要求医院需要对招标和采购加强控制，以解决其中存在的问题。

1 医院内部招标采购存在的问题

1.1 代理人问题，易出现寻租风险

医院内部招标采购通常需要授权代理人代理采购事宜，然而被授权的代理人是现阶段企业在运营过程中极易出现风险的环节，主要是由于被授权的代理人不具有直接的所有权，相对而言所有权和经营权是相互分离的，在此期间，所有人和经营权人的利益归途不同，极易产生分歧点，进而由矛盾产生不可逆风险。该问题放在我国公立医院的背景下，又产生了更多的利益冲突。

相对而言公立医院由国家设立并由国家对其财政采购等事宜直接负责，公立医院的监督管理机构也直接隶属于我国卫生监管部门，公立医院的直接领导人由地方政府任命。如果说民营企业的所有者（一般董事长为大股东）追求股东财富最大化，那么公立医院的所有者选出的代表院长（一般来说，公立医院的院长兼任党委书记），从根上来说，是一名官员，不拥有医院的股份，很难真正代表所有者的权益，追求股东（国家）财富最大化。而且，中国的国情也不允许公立医院院长拥有医院的股份。由于公立医院的领导层是由政府任命，所以医院的经营决策在很大程度上由当地政府所影响，事实上，即便是当地政府也不是企业的所有者，最起码没有具体的人是公立医院的所有者，造成了“所有者缺位”现象，这样存在的所有权实际上始终不能代表国家的利益。

1.2 医院内部招标采购控制制度尚不完善

1.2.1 尚未健全完善的内部控制意识

随着社会经济的不断发展，对企业领导人而言的工作重心一般都是放在提高企业的经济效益上来，公立医院特殊一点，由于他们对自己的定位首先是官员，其次才是企业家，他们成为企业家也是为了更高的职位，也就是更加注重政治效益。企业在发展的过程中是以盈利为目的的，因而对于风险防控并未作为首要注意事项，现阶段而言，尽管政府出具相应文件要求防控风险，创立监督管理机制，也很难有企业决策者认识到内部控制的重要性，内部控制作为企业在招标采购风险中有力的保护伞，企业不仅应该在此基础上意识到内部控制的有效性，同时还应该建立相对完善的内部控制管理制度，公立医院的中的内部纸质记账制度也应该相应的有所变革。

此外无论是私营企业的创始人还是公立医院的领导人，由于其权利和权力的集中，即使他们意识到内部控制制度的重要性，他们也会基于医疗行业的相对垄断性而无意识的放弃内部管控工作，使内部控制系统名存实亡。

1.2.2 尚未形成完善的内部管理控制制度

内部控制系统能否在企业中发挥有效作用主要取决于内部控制系统的设计是否与企业的实际情况相匹配。 由于管理者缺乏对内部控制的意识，内部控制系统设计中存在很多浮躁和死记硬背的情况，缺乏完整的内部控制操作系统和风险预警机制。

基于现阶段公立医院内部存在很多名存实亡的制度，机械而僵硬的流程化却依旧是公立医院现行发展的主要方式，其在内部管理控制中也依旧沿用旧时模式，现阶段公立医院的决策路径依据相对单一，权力集中化表现相对明显，从经营层面而言垄断性特征依旧明显，公立医院由于鲜有企业与其竞争，即便其经营决策方式的变动存在一定的波动性，其企业利润仍旧突出。基于此公立医院决策者在重大事件上的决策权一般会以个人意识为主，较强的主观性在一定层面上忽略了客观事实或对客观事实的认知不全面，基于此从风险评估角度而言，公立医院基于其特殊的垄断性地位，不管从财务指出还是招标采购角度而言，均由国家直接负责，这在一定层面上导致公立医院不管从管理层还是中上层领导人均没有形成完整的风险意识，更遑论建立健全完善的风险预警管理控制机制。

1.2.3 内控制度尚未形成有效的执行程序

企业在招标采购中尚未形成完善的内部管理控制制度，也未形成完整的风险防控意识，基于此企业在招标采购过程中即使形成有效的内部管理控制制度，也无法按制度予以执行，进而难以在一定成都上防控风险，原因就在于内控制度的执行不到位。纵使公立医院内部财务人员有意识和符合企业实际情况的内控制度，但是内控制度的执行必须要由医院高层赋予财务人员一定的权力，并在医院制度上规范相应的惩罚机制，关键就是医院的领导者决定推动内控制度的执行。

时至今日，许多公立医院仍持有着老一套的管理理念，没有赋予财务人员一定的权力，导致财务人员没有能量去协调公司内部各个部门的执行。

1.2.4 内控制度考核没有落实

实际上，相当一部分公立医院甚至都不存在内控制度考核。一个制度，要衡量其是否发挥效果，就要有一定的标准或界限去衡量，对于未能贯彻该制度的部门要有相对应的惩罚机制，因此无法让内控制度激发员工的积极性，防范财务风险。例如有些医院的考核指标不全面，且指标多数为主观性指标，可操作性太大，甚至许多医院内控的考核机制就是进行填表，最后得出结论，每个部门内控制度的执行情况都不错，这也是由于公立医院的竞争意识较弱导致的。

由上述内控建设出现的问题可知，在医院的内部招标采购过程中，由于内部建设出现了严重问题，导致无法对权力进行制衡很容易造成寻租行为。同时，医院的内部审计部门也由于类似原因无法发挥应有的作用，进一步削减了内部控制制度所起的作用。

1.3 招标过程中借用资质现象引发逆向选择

目前，在我国，无论是工程招标，还是医院采购招标，都存在着大量资质借用的现象。一些个体户或者没有相关资质的小微企业，为了在正规的招标采购中承包项目，通过与行业内大型企业的利益输送，即由大公司将其顶级资质名义上借给小微企业，由小微企业对大公司进行返点。这就造成了逆向淘汰现象：那些资质相对好但是尚未到达顶级的公司可能会因为这一原因落选，而那些实际上没有相关资质的企业获得了项目，这就使得借用资质现象愈发普遍，造成了该行业招标采购过程中的互害现象。

1.4 采购过程不够规范，采购方式较为固定

我国的公立医院首先是公有化，其决策者首先是官员，其次才是企业家。医院实际上需要经营，所以其首要目标并非经营效益最大化，而是维稳。基于这一背景下，在物资采购的过程中，公立医院未必最看重成本的控制，而是根据上级的行政命令进行供应商的选择，可能有政治因素或国际关系因素的考量。在这样的条件下，在进行物资采购的过程中，由于缺乏监管，很容易发生采购过程不规范甚至寻租行为。此外，采购方式和供应商的固定化，由于既得利益的庞大，极易滋生腐败。

我国公立医院经营的基本目标就是不能让国有资产流失，因此，相比于人才资源等无形资源，公立医院的决策者更看重固定资产有形资产的保值。在这一方面来说，政治意义的重要性要大于经济效益。

1.5 预算成本控制体系不够健全

首先是我国公立医院系统中的领导方式是自上而下的，管理层缺乏成本控制意识。这种现象的出现主要是由于我国特殊的国情和改革形势所导致的，由于我国的公立医院是在政府的监督之下进行运营的，因此，我国整个公立医院体系的财务管理模式仍然是与过去政府管理的财务管理模式趋同。这种财务管理模式的最大特点就是逐级汇报以及层层汇报模式。这一基础样态下前期成本支出相对稳定，而在最后两个月中，成本支出将大大增加。因为如果上面分配的预算无法支出，那么明年的预算肯定会减少。在我国这种特殊的财务管理模式实际上导致了这样的事实，即以公立医院为代表的公共机构没有很强的成本控制意识，不必要的支出被严重超支，并且不能使经营收益最大化。

其次是政府对公立医院的监督缺乏合理的评估体系。尽管公立医院绩效评估系统已经进行过创新，但基于其缺乏成本控制指标的前提。为了控制成本，笔者以为公立医院还需要一个指标来控制系统。该指标可以是预算的评估系统。通过分析前一年公立医院的预算和核支出，核算出某两个月的预算显着增加的基础动因，按时按需分配相应预算。若年度预算支出比较稳定，则说明医院的预算支出机制比较合理。

2 医院内部加强招标采购管理的审计策略

2.1 加强内部控制制度建设

完善内部控制制度有利于权力约束，打破现阶段公立医院的权力垄断格局，用制度规范领导者权力，从根本上加强对采购成本的控制。诸如增加成本指出审批制度。目前只有相关大学的高级医院和附属医院有相关的办公会议才会提出制定相关支付以便管控成本预算支出，但是对于一些相对较低级别的单位来说，还尚未又完善的管控制度也为形成相对具有可行性的风险管控机制。

2.2 完善预算成本控制体系建设

在企业招标采购预算成本控制的顶层设计路径中，我们应该建立自上而下的成本控制意识。在系统层面上的这种实施是建立健全的预算评估体系，通过对医院过去一年的预算支出进行评估，确定下一年的预算，并以此方法促进高级医院树立强烈的意识。因为一旦削减预算，我们很可能将无法实现今年的目标，并且会受到上级监管部门的警告。

一旦医院的高层管理人员对成本有很强的控制意识，则将特定的利益与任务联系起来，并下放给采购部门主管。进而将成本控制指标与采购部门下属的奖金，绩效和荣誉联系起来，从而促进成本控制的有效实施。同时也有利于加强成本意识控制的教育和宣传，使各级任务主体逐渐认识到公司不断创造效益的决心。只有同等重视制度和教育，才能不断提高各级成本意识，优化医院成本管理，降低医院财务风险。

3 结 语

基于此我国公立医院内部招标采购存在着诸多问题，需要通过加强和改善审计方法和策略进行规避，降低医院的财务风险。