肝硬化失代偿期并食管胃底静脉曲张破裂出血诊疗进展

苏建伟

（百色市右江民族医学院附属医院，广西 百色 533000）

肝硬化患者常见症状为门静脉高压，据统计，临床约有80.00%以上肝硬化患者合并门脉高压症，并伴随着其他多种并发症，如肝性脑病、肝癌等[1]。因疾病进程加快，并发症发生中，多见于食管静脉曲张破裂出血（Esophageal varicebleeding，EVB），肝硬化合并上消化道出血常见病因为EVB。因此，早期对肝硬化EVB出血前进行预测，并配合合理治疗显得尤为重要[2]。多数患者经药物保守治疗、急诊内镜治疗，可控制出血，对失败患者治疗上，配合外科术式干预，能取得显著成效。文章就肝硬化失代偿期合并EVB诊疗情况如下分析，现报道如下。

1 诊断

1.1 实验室检查

①血小板计数：目前对伴有肝硬化患者，肝脏瘀血变大，脾功能征象上，表现为亢进，以外周血三系减少。缪羽霞，夏泉，王荣花等[3]研究指出，此时血小板计数＜100,000/ul时，上述患者征象上，呈现显著食道静脉曲张。血小板计数＜90,000/ul时，征象表现上，以重度静脉曲张为主。②凝血指标：凝血因子生成重要场所为肝脏，当合成减少时，凝血酶原时间相对延长，凝血酶原活动度上，显著偏低。李伟之，刘梦莹，李培杰等[4]研究指出，此时分析血小板计数及相关凝血指标上，肝硬化合并上消化道出血作为预后常见指标。

1.2 多普勒超声

目前对多普勒超声临床应用，具有方便、无创及重复性好、精确度偏高优势，为评价血流动力学上常见方式。对影像学技术应用选择上，门脉高压诊断首选措施为多普勒超声。目前门脉高压形成与多种侧支循环相关，包括门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉等。研究指出[5]，超声显像上，提示门静脉直径≥1.9 cm，脾静脉直径≥1.3 cm，肠系膜上静脉≥1.25 cm，作为食管静脉曲张破裂出血早期诊断中常见指标，且临床医师能依据上述指标数值配合防治。

1.3 CT检查

现阶段临床采取CT，用于门静脉系统监测，作为一项血管成像技术，特点为无创、安全性能高，作为门静脉血管成像技术，临床应用且实际干预上，通过多角度、立体直观，将门静脉主干及其属支扩张，建立门体侧支循环，此时影像学上，多表现为门静脉高压症。目前门静脉成像技术应用下，对门静脉扩张程度、侧支循环形成状况及部位等清晰展示，用于EVB诊断及分级上，具有独特优势。

2 临床治疗

2.1 药物治疗

①β受体抑制剂为高血压疾病治疗开展中，常用一线药物，用于所有因素引起心血管死亡患者中，可改善预后，为一项有效治疗药物。美托洛尔及普萘洛尔均可降低门静脉压力，目前医学中，早期且应用最多药物为普萘洛尔。但往往因个体差异，对普萘洛尔反应不同，对药物剂量选择上，以小剂量为主，随后可逐渐增加。β受体抑制剂主要通过以下三个方面降低门脉高压，抑制出血：对脏器内血管表明扩张受体β2结合效应阻断，并抑制血管收缩。②生长抑素：生长因素广泛用于临床，并发挥多重生物作用，能抑制在胃肠及胰腺分泌激素，上述激素包括胰高血糖素，证实可维持门静脉高压症。对肝病治疗所引起静脉曲张出血提供最初理论基础。且临床应用具有一定安全性、极少副作用，无特殊监测下可应用，并改善静脉曲张破裂出血早期止血率、再出血率[6]。③特利加压素：加压素具有收缩肠系膜动脉、其他内脏血管作用，减少汇入门脉系统血流量，降低门脉压力。将其作用于血管平滑肌，并对KAIP通道抑制，能减少一氧化氮诱导的cGMP聚集，达到升压效果，对晚期失血性休克纠正发挥着重要作用。与硝酸盐类药物联合应用，减轻心肌缺血等副反应，并改善治疗效果[7]。特利加压素作为人工合成加压素，为三甘醇-赖氨酸衍生物，通过酶裂解并转化成加压素，半衰期时间较长，副作用相对较少，不引起纤维蛋白溶解。对食管静脉曲张破裂出血患者，予以6d特利加压素治疗，相比较常规内镜硬化治疗，出血控制率、输血量及住院时间显著缩短，证实对患者采取特利加压素治疗效果显著。

2.2 食管静脉套扎（EVL）

EVL作为食管静脉曲张破裂出血常见安全、有效及预防措施。相比较传统经内镜注射硬化剂，EVL应用显著，降低消化道出血风险，且并发症发生率降低，可改善预后并根除曲张静脉，作为治疗及预防静脉曲张破裂出血常见治疗方式，为目前临床用于EVB患者常见手段[8]。EVL应用后，术后复发性出血作为目前关注热点问题。约有9～19%患者经EVL治疗后合并复发性出血。因此，了解出血危险因素，对EVL患者早期开展预防治疗，对EVL应用及临床发展起着重要作用。

2.3 内镜治疗

内镜为一类直接、快速及有效止血方式。对门静脉高压引起静脉曲张破裂首次出血及预防反复出血患者，治疗疗效显著，经治疗后，约80.00～90.00%患者可止血，内镜治疗作为静脉曲张出血首选干预措施。内镜下曲张静脉套扎术相比较硬化疗法，临床应用安全有效且安全性提升，初次出血风险及静脉曲张导致死亡风险显著降低。且内镜治疗期间，会合并多种并发症，包括误吸、损伤出血等。因此，采取内镜套扎治疗，会合并一定风险性。目前研究指出，内镜治疗联合药物治疗，不增加负作用前提下，临床治疗效果提高仍然作为目前需要解决重要问题。

3 小结

内科常见危急重症之一为肝硬化合并EVL，早期诊断配合治疗，已降低肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血为目的，并降低死亡率，对患者后续治疗、预后改善上发挥重要作用。对医师要求上，具备丰富医学知识、临床经验，并借助临床相关辅助检查，综合考虑下，结合个体衡量、对肝硬化患者EVL影响因素分析，判断疾病发展状况，并提出积极有效防治措施，有效降低肝硬化EVL患者再出血率及死亡率。