新时代医保支付方式改革的实践探索

□ 文| 冷新星 余盛婷 吴文琴

引言

自去年“两会”审议通过了国务院机构改革方案，组建了独立的国家医疗保障局，主要负责医疗保险基金的使用和监管。新成立的医保局将深化医保基金管理的核心内容的医保支付方式改革作为2019年全国医疗保障的重要举措，提出了借助大数据等手段，促进医疗资源合理配置。到目前为止，国内外关于医保支付方式改革的路径、效能评估还没有统一的模式可遵循和借鉴，如何在这新时代背景下对这方面改革进行探索，我们认为各市应在国家总体制定的框架下摸索出适合本地区切实可行的支付方式。

我市现行的医保支付方式的模式和存在问题

我市医保成立之初便实行按服务项目付费，该支付方式是指医保经办机构付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，这一方式简单易操作，费用结算直观，患者的医疗服务要求比较容易得到满足。在医保制度建立初期，有利于调动医疗机构的积极性，但日益快速增长的医疗费用让医保基金也不堪重负。

为遏制医疗费用过速增长，我市在原有支付模式的基础上逐步推行总额控制为总原则下新的支付模式，即以按服务项目付费为主，按病种、床日、人头付费为辅的复合式支付方式。一段时间内医疗费用增长速度较前有所减缓，但随着医改的深入推进，弊端同时逐渐显现。对医保、医疗机构供需双方都未形成有效激励约束，对合理就医导向，促进分级诊疗也未起积极作用。各家定点医药机构总是超总控运行。具体体现在：

按服务项目付费的现状：我市医保基金中药品费用支付占比很大，而对药品的支付政策是按照国家统一目录中根据药品的通用名进行设置，没有区分药品的属性和价格的高低，简单按统一的比例进行报销。

存在的问题：这一支付方式，无法引导患者选择使用性价比高的药品，大多数都被动选择通用名一样的进口药品，昂贵药品，利润高的药品，导致医保基金“劫贫济富”，总基金支出持续增加。

按病种付费的现状：我市按病种付费覆盖的协议医院有6家，二级医疗机构开展单病种结算有66个病种，乡镇卫生院居民基本医疗保险手术住院费用按单病种结算有13个病种，其基金支出不占用本院当年的总量指标。2018年职工基本医疗保险结算362人次，统筹基金支出148.91万；居民基本医疗保险结算686人次，基金支出208.82万。

存在的问题：（1）单病种覆盖范围窄，控制费用增长作用有限。我市实际开展单病种结算量较少，2018年乡镇卫生院居民基本医疗保险按单病种结算仅40人次，单病种支出12.27万元仅占统计期内住院统筹基金支出的2.19%（12.27/560.85三茅、新坝、兴隆、八桥等四家中心卫生院住院费用支出）；两家二级医疗机构已经开展单病种结算的病种数只占文件规定的一半，结算990人次，单病种支出345.46万元仅占统计期内住院统筹基金支出的2.3%（345.46/15006.73）。（2）降低医疗质量，限制新医疗技术的使用。为了降低医疗成本，医生有可能会减少必要的检查和耗材，造成医疗质量下降，损害患者的利益，同时可能会对新技术的使用有所保留或暂不引入新设备新技术。（3）单病种限价标准制定的难度大。病人的个体特征和每种疾病在个人身上的表现都会存在差异，病情的严重程度、有无合并症和并发症等因素，都会导致治疗方法和手段的不同，其费用也不尽相同，制定合理的单病种限价标准十分困难。（4）引发医院之间恶性竞争，拒收重症病人。按床日付费的现状：我市三家民营护理院的医疗护理费用实行总额控制下的按床日付费。2018年3月1日起床日费用结算标准由70元调整至75元，居民医保基金支付60%（医保基金支付45元/床日，个人支付30元/床日），职工医保基金支付80%（医保基金支付60元/床日，个人支付15元/床日），不得超标准向住院的参保人员另行收取费用（伙食费、护工费等不属医保范围的费用除外）。

三家护理院床位近300张，主要收治生活完全或大部分不能自理、长期卧床且需要接受医疗护理、医疗康复和晚期姑息治疗的老年慢性伤病参保人员，为其提供医疗护理、康复治疗、临终关怀服务。2018年按床日付费结算人次827人次，用于按床日付费的基金支出230万。

存在的问题：（1）偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理确定；（2）可能刺激医院以延长住院时间以增加收入，不利于有效控制医疗费用；（3）医院存在诱导需求增加收入的可能；（4）患者病情差异很大，医院为获利，往往降低服务强度，可拒收重患，推诿危重病人让其转院；（5）医院通过减少服务降低其成本，从而影响服务质量和被保险人的利益。

按人头定额付费的现状：我市居民医保门诊慢性病费用支付方式是按人头定额结算的。该病种目前为10种，门诊年度限额内可结算医疗费用按不同病种设定其标准。在本市乡镇卫生院就诊，限额内可结算医疗费用补偿50%；在本市二级医疗机构就诊，限额内可结算医疗费用补偿40%。每人一年度内最多可认定两种慢性病，若申请两种慢性病，年度可结算医疗费用限额按较高标准的100%加上较低标准的60%合并计算。2018年按人头付费的基金支出 349.74万。

存在的问题：准入标准执行不严，造成基金浪费；限额内可结算医疗费用标准难以合理确定。

新时代下医保支付方式改革总的趋势

当前全民医保已基本实现，医保的发展已从最初的建制度、扩面转移到提质量的阶段。老百姓的需求也从最初的简单参保转移到享有更高、更好、更方便的医疗保障上来。在这个时代背景下，医保支付方式改革是提高医保质量的一个重要体现，医保不同于其他商业补偿性保险，他在医疗服务市场上代表的是参保人，是替参保人购买服务，如何将有限的医保基金用于提高优质服务，既要能调动医疗机构的积极性又要以最低的价格替参保者争取到最优的服务，这就需要医保部门与医疗服务提供方医药机构进行博弈，医保不仅要为参保者追求质量保证，还要兼顾医保基金平衡发展。

支付方式改革方案不能单一按项目、病种、床日、人头等某一项改革而改革，而应该立足医改全局统筹设计。以总额预算管理为框架，慢病门诊实行家庭医生签约和按人头包干定额付费相结合；住院实行疾病组合点数单值相结合的综合型复合式支付改革。

1.实行医保基金总额控制。医保基金一直遵循“以收定支、收支平衡、略有积余”的基金管理模式，通过每年的基金收入确定总额预算总量来控制基金支出的增速。

2.慢病门诊实行家庭医生签约服务和医保按人头包干相结合的方式。推行以分级诊疗为特点的医疗管理模式，将参保人员费用包干给家庭医生，从长远看，这有利于大幅节省医疗费用，提高医保基金使用效率，家庭医生的参与是节省医疗资源和有效的的使用医保基金的制度性调整，通过医保制度引导家庭医生逐步成为参保人员初诊分流和医疗资源配置的把关人，把家庭医生建成医保基金最重要的守门人。

3.住院积极推进DRGS管理。在总额控制和病组分组之间通过点数法作为桥梁，医疗质量的提高可以提高单一的服务点值，医疗服务质量越高所得到的医保基金分配就越多，在不增加总费用负担的前提下，引导医疗机构提高医疗服务质量。

医保支付方式的改革离不开各方面的技术支撑，只有建立统一的医保医疗数据技术标准，医疗机构和医保部门利用医保大数据分析测算算出合适的点数的基础上才能拿出可行的结论。而医保部门作为一政府管理部门，面临着医疗专业技术人才缺乏，往往难以深入了解医疗机构中病种的临床规范、路径，主要措施只是简单的利用协议来调控医疗服务的质量。而现状是自上而下的管理体系尚未完全建立，导致医保部门某些时候被医疗机构牵住鼻子走。

信息系统大数据的建设落后、专业业务技术的匮乏是我们目前医保部门不得不面临的现实问题。所以在医保支付方式改革中，不仅要引入能进行专业大数据建设分析的第三方机构和医疗专业技术人才，还要逐步将医保融入到医疗服务的全过程管理。医保支付融入到全程式医疗管理的各个方面，由浅入深，由粗到细，才能真正达到控费的作用。

探索新时代下适合我市的支付方式改革

引导医疗资源积极开展紧密型医供体总额付费试点

我市今年卫生健康工作的一项重大改革是组建“整岛一体化”的县域内医供体。在推进医供体建设中我们医保部门积极探索如何开展紧密型医共体的支付方式。

一是科学分配紧密型医供体总额指标。结合医保基金预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以近三年医保基金收入决算结果为基础，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，会同卫健部门，与紧密型医供体进行谈判，确定下一年度住院费用和门诊费用医保总额指标。

二是完善“结余留用、超支合理分担”的激励约束机制。对医保结算的医疗费用低于年度总额指标的，经考核完成规定服务量，并达到考核要求，结余部分按照一定比例由紧密型医供体内部留用。对超总额指标的合理增加的医疗费用，可根据考核情况和协议约定，按照一定比例合理分担，在此基础上形成科学的超支补偿模式，保证紧密型医供体正常运行。

三是完善紧密型医供体协议管理和考核。会同卫健部门对照协议管理约定条款，建立考核指标体系，突出基层就诊率、年人均就医次数、住院医疗总费用增长率、平均住院日、住院人头人次比、患者入院出院标准等指标的考核。不仅要加强医保基金支出考核，更要注重对参保人员就诊流向、基层医疗机构服务能力变化等指标的考核，实现医保基金使用绩效和医疗服务质量双提升。

进一步积极推行按病种付费改革

在本市已开展的按病种付费基础上，选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的病种纳入病种付费范围，继续扩大按病种付费的病种数量，会同我市卫健部门指导医疗机构加快制定具体病种临床路径管理，争取做到按病种付费和临床路径管理同步实施，促进医疗机构通过实施临床路径，不断提高医疗服务质量的稳定性。将结合我市定点服务协议管理，纳入考核机制。按病种付费发生的费用不纳入医疗机构总控范围，实际发生费用低于病种付费标准的，医保按病种付费标准付费，结余部分归医疗机构留用。改变过去患者按项目付费、医保按病种支付的方式。病种实际费用高于付费标准的，患者仍按制定的付费标准支付个人按比例承担的部分；实际发生费用低于付费标准的，患者按实际发生费用的一定比例支付个人需负担的部分。切实让参保者体会到支付方式改革中的红利。

探索制定合理的医保支付价、最高销售限价和医保支付结算价

医保通过设置最高销售限价的形式，用价差留用的激励约束机制激励定点医疗机构“多采购对的少采购贵的”；用设置最高销售价的形式纠正医生“只开贵的不开对的”不正确处方行为；用医保支付结算价引导参保者“用对的不用贵的”的理性用药。对参保者制定差别化支付政策，支付比例向基层医疗机构倾斜，对等级高的医院病种价格高的，设立医保支付比例低，患者自付比例高；对等级低的医院病种价格低，医保自付比例高，患者自付比例低，从而合理引导就医流向。

构建慢性病医保支付的管理体系

今年国务院提出将高血压、糖尿病等慢性病药品纳入医保报销范围，我市城镇居民保险也根据上级文件要求在原来7种慢性病的基础上增加了3种，特别是高血压、糖尿病的加入，医保基金将面临着不可预估的新增基金支出，在“供给医疗需求”的医疗服务市场上，医疗机构的天生趋利性和医保专业管控的缺乏，慢病保障对医保基金支付能力的挑战不容忽视。

慢病属于特殊的医疗保障领域，与重大疾病相比，发生概率大，发病率比较集中，主要集中在老年人，强化慢病管理能显著提高医保基金使用绩效。2018年我市慢病人群占10%，慢病基金支出占60%，管好10%的慢病患者对医保基金提质提优具有高度相关性。

所以为解决医保基金支付有限性和群众慢病保障需求之间的矛盾，我们应从当前医保部门单方费用管控模式向医保部门和医疗部门协同的医疗医保共管模式转变。医保部门直接介入医疗过程的管理尤为重要。美国奥巴马医改的许多做法值得我们学习借鉴，《奥巴马医改方案》让美国支付模式从以服务项目付费为主转向打包付费和按人头付等支付方式。这种转变激励医生医院开始提供更高更价值的医疗服务。未来慢病医保支付应抓好以下几个环节：

1.鉴定准入环节。要依托公共基层卫生医疗机构，通过家庭医生签约服务建立比较详细完整的参保人员慢病管理档案，根据病情确定是否进入医保的慢病管理人群，从源头上核准治疗用药方案，针对不同程度的患者给予不同的用药量，这样大幅度杜绝慢病过度用药问题，显著节省医保基金支出。

2.患者分级诊疗环节。实现家庭医生首诊，分级诊疗，逐级转诊，充分发挥以家庭签约医生的社会化作用，给慢病患者开展生活干预、健康宣讲，从而减少因慢病引发重特大疾病造成的医保基金支出。即使短时间总体医保基金控费现象不明显，但从长远看参保人员由治疗变为预防的疾病结构发生变化，个人和家庭患重特大疾病的风险将有所降低。

3.绩效评价环节。原则是人头包干付费是慢病的医保支付基础，开展人头包干，明确按人头付费的基本服务包范围，保障慢病基本用药目录内药品，基本医疗费用和一般诊疗费的支付，合理确定限额支付标准。引导医疗机构建立以合理诊疗的绩效考核评价体系，提高医保基金使用效益。

综上所述，扬中市的医保支付方式在实践的过程中，有很大的优化空间。我们会把运行过程中暴露的问题作为工作导向，结合本地区的实际情况，不断摸索和探究、优化支付方式，让医保基金发挥出最大的社会效应。