铜绿假单胞菌注射液治疗甲状腺癌颈淋巴结清扫术后复杂性淋巴漏一例

沈童 任明 王翠众 高国宇

病人，女，54岁。因左侧甲状腺癌伴颈部淋巴结转移于2019年7月23日行甲状腺全部切除+双侧Ⅵ区淋巴结清扫+左颈侧区(Ⅱ～Ⅴb区)淋巴结清扫。术中所见：左侧甲状腺上极可见约2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm肿块，质地硬，形态不规则，表面欠光滑。气管前及双侧中央区与左侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb区见数枚肿大淋巴结，直径0.2～1.5 cm，部分质硬，边界欠清，形态不规则。术中行左侧颈静脉角行淋巴结清扫时，可见透明清亮液体流出，考虑淋巴漏，随即缝扎及明胶海绵填塞，未见液体流出。术后病理检查：左侧甲状腺乳头状癌伴砂砾体形成，肿块大小2.0 cm×1.5 cm×1.2 cm，癌组织灶性侵及甲状腺周围脂肪组织。左侧中央区淋巴结(4/4枚)癌转移。左侧颈动脉三角淋巴结(3/3枚)癌转移。左侧Ⅲ区淋巴结(2/5枚)癌转移。左侧Ⅳ区淋巴结(2/10枚)癌转移。右侧中央区淋巴结(4/5枚)癌转移。病理分期：Ⅰ期(T1b，N1，cM0)。术后第2天左侧颈部引流管引出乳白色液体，考虑淋巴漏，予低脂饮食、局部加压包扎、生长抑素泵入等治疗。术后第4～7天左侧颈部引流管引出乳白色液体，分别为780 ml、740 ml、650 ml、680 ml，考虑大量淋巴漏，改为禁食，并增加抗感染治疗。术后第11天，引流量逐渐减少，连续4天未见明显液体引出，考虑漏口闭合可能，予低脂饮食后，再次见清亮液体引出，日引流量约330～550 ml，继续予禁食，引流管高压吸引、高糖局部冲洗、局部加压包扎、生长抑素泵入及肠外营养治疗。经治疗后再次引流量减少，连续1周未见明显液体引出。其后予低脂少量流食。术后1个月引流管再次出现清亮液体，日引流量约180～700 ml。8月26日在B超引导下，在左侧颈静脉角附近，注入 2 支铜绿假单胞菌注射液(北京万特尔生物制药有限公司，每支1 ml，含菌1.8×109个)，局部加压包扎。第一次注射后夹闭引流管。9月3日可见局部肿胀明显，可触及囊性包块。注射后第9天行B超检查，提示左颈静脉角约3.6 cm×2.2 cm囊性包块，境界清，随即注射器抽吸出囊液，并再次注射铜绿假单胞菌注射液1支。9月5日第3次在B超引导下注射铜绿假单胞菌注射液1支。无明显不适，皮下无积液，皮肤无红肿，拔除引流管。注射后均有不同程度体温升高，最高达40℃，伴局部疼痛，均予对症治疗后缓解。9月8日查B超见囊性肿块明显缩小，病人无不适，予出院。出院后2周，门诊复查囊肿消失。

该病人在院期间总淋巴漏计量约10 920 ml，日最高引流量约780 ml，平均日引流量312 ml。淋巴漏时间长，引流量大，且病人拒绝再次手术治疗，最终经铜绿假单胞菌注射液局部注射治疗，病人痊愈。

讨论甲状腺癌是颈部常见的恶性肿瘤，手术及颈部淋巴结清扫是治疗甲状腺癌最主要的手段。淋巴漏是术后严重并发症，由于侧颈区淋巴结清扫手术清扫范围大，且颈部有丰富的淋巴管汇集，其管壁透明，脆性大，术中常常难以识别。此外，手术者对甲状腺手术的解剖结构不熟悉，能量器械的使用，也会增加淋巴漏的发生风险[1]。如果淋巴漏处理不及时或不当，可导致局部淋巴液集聚，皮瓣坏死，局部皮肤感染，甚至颈部大血管破裂，大量液体漏出可造成有效血容量减少、电解质失衡及低蛋白血症，严重者危及生命[2]。因此，及时诊治淋巴漏十分重要。

甲状腺癌术后淋巴漏以预防为主，术者应充分熟悉颈部解剖，术中动作轻柔，避免损伤。若术中发现淋巴管损伤，应及时缝扎。在颈静脉角区域，应避免使用能量器械，对管状结构应以丝线分束结扎。对于轻度淋巴漏，一般保守治疗可治愈[3]。目前常用的治疗方法有低脂饮食、局部加压包扎、持续高压负压吸引、生长抑素泵入及营养支持、维持电解质平衡等治疗。若非手术治疗无明显缓解，应及时行手术治疗。

铜绿假单胞菌注射液是应用新型基因技术及序列重组技术，通过将铜绿假单胞菌减毒逐一传代、提取其质粒DNA，然后再逐代减毒、灭活以及提纯生产得到一种周围分布满菌毛的生物制剂，这种菌毛主要成分是一种糖蛋白配体，有着很强的黏附作用，并且可以特异的黏附于肿瘤细胞，诱导其凋亡，从而抵抗肿瘤细胞以及预防肿瘤远期复发转移[4]。当甲状腺癌术后出现局部皮下积液时，经局部皮下、残腔注射铜绿假单胞菌注射液，使药液充分渗透皮下腔隙，可产生无菌性炎症，使创腔粘连、致纤维化，同时促进小淋巴管的闭合，以愈合创面、减少淋巴漏。

一般病人在B超引导下行局部皮下注射术，1 ml铜绿假单胞菌+2 ml生理盐水，注入后即夹闭引流管。若注射后出现局部明显肿胀、积液，可B超引导下抽吸积液，并可再次注射铜绿假单胞菌注射液。有研究表明，铜绿假单胞菌注射液已广泛用于甲状腺癌、乳腺癌、胰腺癌等术后淋巴漏及顽固性胸腔心包积液的病人[5-7]。

本例病人淋巴漏引流量大，病程久，经多种保守治疗方法，症状反复，效果不显。在常规保守治疗效果不佳时，亦可选择局部注射铜绿假单胞菌注射液，其具有创伤小、操作简单、疗效好、促进病人快速康复等特点。