TBL 结合CBL 教学法在牙周病住院医师规范化培训中的应用

刘宗霞 ，张彦表，柳云霞，梁广智，冀洪海，曲会娟，朱靖，罗盛

（1.潍坊医学院 口腔医学院，山东 潍坊；2.潍坊医学院 附属医院口腔科，山东 潍坊；3.潍坊医学院 管理学院，山东 潍坊）

一 引言

住院医师规范化培训（规培）是医学生毕业后教育的重要组成部分，是将理论与实践融合的重要桥梁，对培训高层次临床医师极为重要。牙周病学是口腔科住院医师规范化培训的重要内容，但是由于缺乏重视及师资，许多口腔院系的毕业生对牙周病相关知识及临床技能掌握不足。因此，在住院医师规范化培训阶段，充分的提高规培人员的牙周病诊疗水平迫在眉睫，这对于培养合格的牙周科医生具有重要的意义。TBL（Team-Based Learning）教学法是一种团队式的教学方式；CBL（Case-Based Learning）教学法是一种病例引导式的教学方式。研究表明两者均能有效的提高学生们的临床思维能力[1]。国家卫计委批准的首批山东省住院医师规范化培训专业基地中，潍坊医学院附属医院是22 家其中之一。为了充分提高牙周科的住院医师规范化培训效果，从2015 年始，科室将TBL 结合CBL 教学模式应用到规培的教学过程中，取得良好效果，报道如下。

二 对象与方法

（一）研究对象

研究对象均为自2015 年7 月～2016 年7 月在潍坊医学院附属医院牙周科轮转的住院医师规范化培训学员，共32 名,学历均为研究生，非牙周专业。随机分组法：按计算机随机数字表分为实验组和对照组，每组各16 人。

（二）研究方法

1.对照组

采用传统教学法。由科室统一安排一位牙周专业的主治医师讲解牙周病诊疗的理论知识、实践操作技能。老师按传统方法示范临床操作过程，并讲解临床操作中应该注意的细节，学生自己熟悉掌握疾病的理论知识及操作的基本步骤和过程。

2.实验组

TBL 联合CBL 教学法。具体实施过程：（1）病例选择。带教老师参照《口腔科住院医师规范化培训标准细则》中牙周病教学的目标要求，选取牙周科就诊的典型牙周病例，每个病例均收集完整资料，包括个人资料、病史、牙周检查记录表及影像学检查结果等。（2）教学流程。①按照TBL 教学要求将规培学员进行合理分组；②带教老师结合给出的临床病例提出问题；③各组学员通过查阅资料及讨论，合力完成问题的解答；④根据老师的问题，各组选出代表进行病例讨论；⑤根据各组的答案，带教老师统一进行分析讲解；⑥分组进行临床模拟操作，带教老师及其他组成员观察并纠正其操作方法。

实验组分为4 个学习小组，各4 人，分组时尽量使各组基本素质（性别、学历及招录考试成绩等）达到基本均衡。首先，分组确定后各组由成员分别选举一名组长，组长负责对小组进行组织管理。分组完成后，带教教师对给出的临床病例进行概述，展示收集的病史资料及牙周检查记录表等临床检查结果，提出相应的问题和要求。其次，小组成员分工协作，共同完成问题的解答、病例的诊断及治疗程序的设计。在组间讨论时，每个团队选出代表回答问题并阐述原因。最后，由带教教师对本次病例及各组的回答情况进行统一分析讲解。并且，针对本次病例所涉及到的牙周检查及治疗方法，同学们分组进行演示，带教老师及其他组成员进行检查及纠正。

（三）效果评价

在附属医院口腔科建立牙周科规培督导小组，成员由牙周专业医生组成，牙周科主任任督导组组长。督导组将不定期抽查及记录上述两组教学方法的实施情况，并针对学生们的掌握情况，及时调整教学内容的顺序及难易度，从而保证教学方法有效有序的进行。

1.出科考试

参照口腔科住院医师结业考核体系，通过病史采集、病历书写、病例分析、临床思维能力拓展及牙周操作技能等方面评估同学们对牙周疾病的综合分析及临床操作能力。由督导组老师根据评分标准进行评分，并统计学分分析两组考试成绩。

2.病例汇报

在带教老师的监督下，规培学员独立并完整的完成一个牙周疾病的诊疗程序。通过PPT 的形式将疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗计划、治疗效果及注意事项等进行汇报，由同学们、带教老师及督导组老师分别进行评价。评分标准：疾病的诊断是否正确、治疗计划是否完整、危险因素的分析是否全面，治疗效果及患者满意度等。以100 分为满分，90 分及以上为优秀，80 分及以上为良好，70 分及以上为一般，60 分及以上为合格。当堂公布评分结果，并带领同学进行讨论。

3.问卷调查

培训期结束时，采用问卷调查方式征求学员对本组教学方法的看法及意见。问卷内容包含学习兴趣、自主学习能力、团队协作能力、临床思维能力、医患沟通能力等方面。

（四）统计学分析

三 结果

（一）一般情况

本次调查，共发放问卷32 份，并全部收回，回收有效率100%。两组学员的一般资料（年龄、性别及规培招录成绩）均衡具有可比性，无统计学差异（P＞0.05），见表1。

（二）考核评价

卡方检验结果显示，TBL 联合CBL 教学法能更有效的激发学员们的学习兴趣、增强团队的协作能力、培养学生们的临床思维能力等，可以更加切实有效的提高学员的临床水平，见表2。t检验结果显示，与对照组相比，实验组的理论知识考试和操作技能成绩均高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组规培学员一般资料比较

表2 两组规培学员调查问卷分析 [n（%）]

注：*与对照组相比，P＜0.05。

四 讨论

牙周病学是口腔医学中一门重要的独立学科，是研究牙周组织的结构、生理和病理变化以及牙周病的诊断、治疗和预防的一门学科，它涉及口腔医学专业的各个领域，不仅与口腔生物学、口腔解剖生理学等基础学科密切相联，同时也与口腔其他临床学科相关。牙周病学的教学目标不仅应使学生掌握牙周病理论知识、牙周治疗的基本技术，更应帮助学生建立牙周病治疗的理论体系和思维，使其学会为患者制定系统完善的治疗计划并会处理与其他学科相关的牙周问题。

牙周科的临床技能培训，是住院医师规范化学员培训过程中口腔科的必经阶段和重要内容之一[2]。要求住院医师在经过规范化培训后，能系统的掌握牙周相关疾病的检查、诊断、病历书写、治疗，并能评估相关危险因素。针对不同的牙周病患者，能给出个性化治疗方案并进行有效的口腔卫生宣教。结束培训时，住院医师应具有良好的职业道德素养和较强的医患沟通能力，能独立开展牙周科的临床诊疗工作。

本研究中，参与规范化培训的住院医师已经历了大学及研究生教育，对牙周常见病有一定的理论及临床基础。比如他们已熟练掌握牙龈炎、牙周炎的诊断及治疗步骤，能够独立进行超声波龈上洁治术、抛光及喷砂术，能够对患者进行有效的口腔卫生宣教。但是对于中重度的慢性牙周炎、侵袭性牙周炎及伴有全身系统疾病的牙周病等，他们依然缺乏全面的综合分析能力及治疗设计能力，对于复杂病例的危险因素及预后不能进行全面的分析及给予准确的判断，并不能熟练掌握手动的龈下刮治术及牙周手术的基本技能。因此，在牙周科的规范化培训阶段，我们应在同学们有一定理论及操作技能的基础上，重点培养他们对疾病的综合性分析能力、个性化指导能力、医患沟通能力及规范化的牙周操作技能[3]。

TBL 教学法，是一种团队式教学模式，以学生为主体，以学生团队式合作学习为主，培养学生自主学习及解决问题的能力，并注重培养学生的团队意识的新型教学模式[4]。CBL 教学法，以问题为基础，是一种以病例为先导的教学模式，强调学生的主体性以及教师的主导性，该教学法以“一病一病例”的形式，再现临床医生诊疗场景和诊疗思维，通过病例索引，让学生提出问题、解决问题，充分激发学生主观能动性，可以让学生分析、解决临床的思维能力得到全面提高。将上述两种教学模式分别应用于口腔医学教学过程中，能够有效的提高同学们的学习积极性及学习效果[5,6]。本研究尝试将TBL 和CBL 两种教学法联合应用于口腔科牙周病学住院医师规范化培训，取得了良好的教学效果。

牙周病与全身健康有着密切的联系，某些全身疾病可能影响或加快牙周病的发生和发展，成为牙周病的全身危险因素，而全身的健康状况也可不同程度地反映在牙周组织甚至全口腔，全身健康状况也影响着牙周治疗计划的正常实施[7]。因此，在询问病史时，不可忽视系统病史，特别是与牙周病有关的系统性疾病，如急慢性血液病、心血管疾病、糖尿病、免疫功能缺陷及某些遗传性疾病等。还有一些传染性疾病如肝炎、艾滋病等，不仅可能影响病情变化和病程等，并且对于治疗方案的选择和治疗过程的防护措施等均有所帮助。如牙龈出血、牙龈肿胀等需要关注有无血液病的可能；牙龈增生需要排除有无长期服药的可能；牙龈炎症水肿需要考虑是否有内分泌变化而加重了牙龈的炎症的可能等。总之，对于牙周病的病症，不能忽视了解全身情况，才不至于贻误诊断。在本研究中，我们将简单的理论考试替换为病史采集、病历书写、病例分析及临床思维能力拓展，从而更全面的考查同学们对牙周病的整体性临床思维及综合分析能力。病例汇报是在老师的监督下，由规培学生独立完成临床诊疗程序，并通过PPT 的形式进行汇报。这种考查形式除了能体现出同学们对疾病的综合诊断分析能力，更能直接反映出他们独立接诊的能力，比如与患者的沟通能力、独立的临床操作能力等[8]。

TBL 结合CBL 教学组的临床分析、操作技能考试成绩、病例汇报成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。并且，调查问卷结果显示，TBL 结合CBL 教学组的学生在学习积极性和教学满意度等方面均优于对照组，团队的协作能力和临床思维等能力均得到全面提升。以上结果表明，TBL结合CBL 教学法在牙周科住院医师规范化培训中的教学效果优于传统的教学法。

在培训过程中，我们首次设立了督导组，督导组老师将监督各组的教学计划及进度，对各组的培训过程进行不定期抽查及调整，从而保证了规培教学有效有序的进行。结果显示，督导组的设立更有利于实现教学目标。两组学员对此监督机制满意度为100%。

五 结语

TBL 结合CBL 教学法培养了学员主动学习和主动解决问题的能力，使规培学员对牙周病理论知识及临床实践技能的掌握更加规范化和系统化，同时提高了学员的医患沟通能力，提高了规范化培训学员的综合素质，使规范化培训学员更加适应当前临床工作的需求，值得在牙周住院医师规范化培训过程中进一步探索和推广。