品管圈在急诊腹痛患者分诊中的应用

黄炫杰 罗玉梅（通讯作者） 倪小敏

（中山大学附属第七医院 广东 深圳 518107）

急性腹痛是急诊临床常见急症之一,占急诊就诊患者的 10%以上[1]。它可涉及多个学科疾病,由于病因多,病情复杂,而且起病急、快速多变,常常导致漏诊或误诊,有的疾病如急性心肌梗死、腹主动脉瘤甚至可能在短时间内危及生命[2]。急诊临床一线工作中，分诊护士第一时间接触腹痛患者，急诊分诊准确与否，与患者性命攸关。品管圈是由相同、相近或互补性质工作场所的人们自动自发组成的活动团队，又称QC 小组。通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题及课题[3]。基于本科室分诊现状，为保证急诊腹痛患者的安全，降低医疗风险，规范腹痛分诊流程，提高腹痛分诊准确率，我科于2018 年9 月成立紫色旋风圈，开展品管圈活动，取得良好效果。现将具体做法与体会报道如下。

1.资料与方法

1.1 紫色旋风圈介绍

我科于2018 年9 月成立紫色旋风圈，由1 名高职称老师担任圈长、护长（副主任护师）担任督导员、科室主任（主任医师）作为技术指导、各层级护士组成圈员，共11 名圈员，负责各分管项目的实施。平均年龄33 岁，其中主管护师2 名，护师6 名，护士3 名。

1.2 方法

1.2.1 主题选定 通过头脑风暴法提出几个待选主题，通过评价法进行主题评价，确定提高急诊腹痛患者分诊准确率作为本次活动主题。

1.2.2 拟定活动计划书 将本次圈主题活动周期定为6个月，使用甘特图进行工作分解，将每个步骤进行人员分工，并分配时间。

1.2.3 现状把握 从急诊分诊系统导出分诊数据，自2018年5 月10 日—10 月31 日腹痛患者分诊例数共665 名，其中分诊错误例数为100 例，腹痛分诊准确率为85.0%。根据公式，现况值=（665-100）÷665×100%＝85.0%(腹痛患者每月平均分诊准确率）。对每月急诊患者分诊错误的病例进行查检，采用半结构化访谈方式与当事人进行访谈，分析、归纳出导致分诊错误的原因。将查检表数据绘制成柏拉图，根据80/20 法则，最后找出最主要的原因是“护士对病史采集”“体查不到位”“护士对急腹症相关知识掌握不佳”等，它们作为本次品管圈活动的改善重点。

1.2.4 目标设定 目标值＝现况值+[（标准值-现况值）×圈能力×改善重点]=85%+[（1-85%）×66%×72.38%]=92.2%。根据当前我科腹痛分诊现状、圈员能力，我们目标设定为在2019年6 月30 日前将每月腹痛分诊准确率由85.0%提高至92.2%。

1.2.5 解析 根据改善重点，利用头脑风暴法对“护士对病史采集、体查不到位”“护士对急腹症相关知识掌握不佳”等要因进行剖析，利用鱼骨图分析法从人员、设施、制度、环境等方面进行原因分析。采用评价法，每位圈员对每1 个小原因按照重要程度进行评价，其中5 分表示最重要，3 分表示一般重要，1分表示不重要，按得分高低排名。根据80/20 法则，找出了“护士对腹部解剖不熟悉”“无疼痛评估量表”“科室无腹痛分诊指引”“科室开展急腹症相关培训少”“分诊台标识指引不够完善”“无医辅人员辅助分诊”“科室开展急腹症相关培训少”“定期考核少”“无腹痛评估表”“科室未制订腹痛分诊表”等10 大要因，并对要因进行验证，得出真因。

1.2.6 对策拟定 本次品管圈活动通过头脑风暴法进行对策讨论，具体对策如下：①开展腹痛分诊工作坊，加入病例进行情景模拟演练。②将急腹症分诊课程作为科室新员工岗位学习、培训、考核标准化内容，定期考核。③制作疼痛评分量表，如：脸谱评估图，Wong-Baker 面部表情量表，数字等级评定量表。组织护士学习并实施使用。④制作腹痛识别卡，内容包括腹部解剖图、腹部九分法、常见急腹症诊断图、常见急诊症腹痛特点。⑤制作急诊科腹痛患者评估表，督导分诊护士在分诊过程中及时使用。⑥制定腹痛分诊的流程指引，并组织护士学习，每班护理组长督导分诊护士落实相关措施。对策拟定后依据选出的对策分派工作，制定详细的实施计划。

1.2.7 实施与检讨 通过PDCA 循环实施对策计划，经过效果验证，确定为有效对策后，进行推广使用，列入标准化作业。

2.结果

2.1 有形成果

急诊科每月腹痛患者分诊正确率由活动前的84.96%提高至活动后的95.00%，经χ2检验，（χ2=11.11，P＜0.01）（见表1）。目标达标率=（改善后-改善前）÷（目标值-改善前）×100%=（95-85）÷（92.2-85）×100%=139%。进步率=[（改善后-改善前）÷改善前]×100%=[（95-85）÷85%]×100% =11.8%，平均每月错误率由15%下降至5%，降幅为66.7%。

表1 干预前后腹痛患者分诊正确率对比

2.2 无形成果

在品管能力、沟通协调能力、责任心、解决问题能力、团队凝聚力五方面均得到了成长。干预前，品管能力平均分为2.1分，干预后为4.3 分，活动成长值为2.2 分。干预前，沟通协调能力平均分为3 分，干预后为4.8 分，活动成长值为1.8 分。干预前，责任心平均分为2.8 分，干预后为4.8 分，活动成长值为2.0 分。干预前，解决问题能力平均分为2.8 分，干预后为4.6 分，活动成长值为1.8 分。干预前，团队凝聚力平均分为2.6 分，干预后为4.6 分，活动成长值为2.0 分。同时，用评估问卷5分量表绘制成雷达图。

2.3 标准化

为使对策效果能长期稳定地维持，标准化是品管圈改善历程的重要步骤[4]。根据对策的有效性形成了2 个标准化流程，一是腹痛分诊培训标准化流程，二是腹痛分诊流程标准化流程。

3.讨论

3.1 提高腹痛分诊准确率和护士的分诊决策能力

急性腹痛是急诊科就诊患者中常见的一种症状，它涉及多个学科的多种疾病，具有发病急、变化快、病情复杂严重甚至危及生命等特点。临床中急腹症诊断为腹主动脉瘤、急性心肌梗死的患者不在少数。应用品管圈活动后，有效的提高了我科腹痛患者的分诊准确率，保证患者安全，降低医疗风险；加深了护士对腹痛的相关理论知识，提高了急诊分诊护士的对急腹症的认知和分诊决策能力。

3.2 提高护士的创新思维、评判性思维和综合能力，利于科室文化的形成

品管圈活动强调让员工自发的参与活动，低年资护士享有更高的参与权、自主权和管理权，通过集思广益、头脑风暴等方法，激发了护士的创造思维和工作的主动性，提高了评判性思维、个人素质与能力[5],如此次活动中腹痛分诊卡的制作，疼痛评估量表等工具，护士在分诊工作中有图可依，体现了护士的创造能力；护理人员学会了应用品管工具解决工作中遇到的问题，运用文献检索、查新追索知识前沿，提倡评判性思维的护理文化是护理质量可持续发展的内在动力[6]。 圈员们集思广益，通过PDCA 循环，持续质量改进，解决主要问题，提高了护士解决问题的能力；在活动中，圈员间相互沟通，运用头脑风暴法，互相启发、完善方案，有了更多的交流机会，增进了沟通团队协调能力和团队凝聚力。另一方面也有利于工作的执行效果，提高管理的效益和执行力[7]，也加强其主动参与科室安全管理的意识，利于形成团结进取、积极向上的科室文化。

3.3 促进标准化的建立

目前，国内尚无具体的腹痛分诊指南和标准流程可参考，通过品管圈活动，科室建立了腹痛分诊培训标准化、腹痛分诊流程标准化等标准化流程，流程中加入了必要的体格检查，参照腹痛分诊卡和分诊护士的培训考核及准入制度。标准化流程的建立规范了腹痛病人的分诊流程，分诊护士有章可循，提高了分诊准确率，通过标准化达到巩固成果和持续改进的作用。

3.4 腹痛分诊卡的设计与运用

急诊急性腹痛患者的病因很复杂，涉及内科、外科、妇产科等。活动前，部分分诊护士面对腹痛患者不知道如何判断病情分级及如何判断患者分诊科别，分诊到各专科室错误，对解剖特点不熟悉。此次圈活动，本次品管圈员设计腹痛分诊识别卡，辅助护士分诊。内容包括腹部体表九分法、腹部脏器解剖图、常见腹痛疾病图解及常见腹痛疾病特点，取材方便,制作简单，内容直观,查阅方便。护士自觉在患者分诊时压力减轻，能较好地将患者分诊到内科、外科、妇产科等诊室，准确率高，分诊更有信心，有效的提高了护士分诊准确率。

综上所述，急诊科急腹症病因复杂，病情多变且变化迅速，涉及多个学科，甄别困难而又需要及时诊断。部分疾病需要尽早、尽快进行手术治疗，以根治疾病，挽救生命，改善患者预后，减少并发症发生。而急诊科的分诊则是患者就诊的第一站，分诊护士是患者就诊接触的第一人，分诊准确与否、分诊能否快速有效对急腹症患者影响深远。有研究表明，漏诊、误诊、治疗延误是急腹症患者公认的死亡原因[8]，分诊护士在为腹痛患者分流时，需快速、准确地判断，为患者赢得最佳治疗时间。品管圈活动可有效提高护士分诊决策能力，提高分诊准确率。建立标准化的分诊流程，有利于护士核心能力培养和保证医疗安全。