经内镜逆行胰胆管造影支架植入术与实时超声引导经皮肝穿刺胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的临床疗效对比

何瑞华 谭晓君 李艳 吴际（通迅作者）

（佛山市禅城区中心医院 广东 佛山 528000）

由恶性肿瘤的压迫或直接转移导致胆管狭窄，胆汁排泄受阻称之为恶性胆道阻塞（malignant biliary obstruction，MBO），主要原因在于由于发生恶性胆道梗阻时，肝脏分泌的胆汁流出不畅或完全不能流出，导致胆汁中的胆红素反流，进入血液形成高胆红素血症，会导致肝细胞的损伤，使肝细胞再生表达障碍[1]。淤胆增强凝血活性，破坏免疫系统。由于胆汁排泄不畅，导致肠道菌群移位，从而导致感染进而脓毒血症威胁生命。传统的较为常用的治疗手段为PTCD，但有研究表明[2-3]，ERCP 不仅可以造影显示胆管的情况，还可以取组织及细胞进行检验，目前临床上更多用于治疗。为获得MBO 手术治疗的明确疗效，本研究选取我院收治的MBO 患者，进行不同的手术方案进行治疗，获得满意的效果，现将结果报道如下，为临床相关患者提供更好的治疗方案。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015 年6 月—2019 年6 月收治的恶性梗阻性黄疸患者60 例，采取随机数字表法对入组患者进行分组并对其进行不同的治疗方案，其中实验组（30 例）实施ERCP 术，男19 例，女11 例，年龄49～79岁，平均（62.5±4.7）岁。对照组（30例）实施PTCD术，男20 例，女10 例，年龄43 ～76 岁，平均（61.7±4.5）岁。一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比。

纳入标准：①患者有梗阻性黄疸的临床表现；②直接胆红素升高，尿胆原减少或为阴性；③影像学检查提示肝内胆管扩张、肝内外胆管占位或受压情况，证实为梗阻性黄疸；④无法耐受外科手术治疗。排除标准：①无法耐受PTCD 及ERCP 操作；②良性疾病引起的梗阻性黄疸；③多次接受PTCD 或ERCP 治疗者。

1.2 方法

对照组行PTCD 术：穿刺点定位：第8、9 肋间隙右侧腋中线。麻醉方法：局部浸润麻醉，2%利多卡因5ml。器材：一次性使用中心静脉导管穿刺套件（CF-C 12Ga×20cm）。根据术前的超声结果，判断超声下进针深度、冠状面、横断面角度，见穿刺针到达扩张的肝内胆管内时抽吸出胆汁，外固定导丝，退出穿刺针并将2.95mm 扩张管沿导丝送入扩张胆管内。外固定导丝，退出扩张管，沿导丝引流导管送入胆管内，拔除导丝，抽出胆汁，固定引流管，接上引流袋。

实验组行ERCP 术：常规准备行胆管造影，经乳头胆管插管，注入适量泛影葡胺溶液明确狭窄部位、程度及长度。导丝选择进入胆管扩张显著、引流最广泛胆管内。沿导丝送入形状记忆钛镍合金医用胆管支架（下端一般以越过狭窄段各为20.00 ～30.00 mm）。高位梗阻者，若累及二级胆管，可以将导丝分别插入左、右肝内胆管内，放置塑料双支架。低位梗阻者，支架下端以出乳头左右为佳；行造影检查再次确定支架引流部位以及金属支架的扩张情况。两组患者术后均安返病房，进行术后对症治疗与护理。

1.3 评价标准

对照两组患者术后黄疸缓解率，术前、术后生化指标差值，并发症发生率及住院时长比较。黄疸缓解判断[4-5]：以术后第5 日为判定时间，以胆红素为判断标准，降低1/3 以上且临床症状改善。生化指标差值为术前指标减去术后指标，差值越大，代表肝功能改善越明显，指标以血清总胆红素(TBIL)、谷氨酸转氨酶(ALT)、直接胆红素(DBIL)为相关的比较指标。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS22.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 术后黄疸缓解率

实验组患者地位缓解率（91.67%）高于对照组（53.85%），差异（P＜0.05）有意义，而实验组高位缓解率（61.11%）低于对照组（88.24%），总缓解率（73.33%）相同，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术后黄疸缓解率比较[n(%)]

2.2 术前、术后生化指标差值

实验组术前、术后生化指标差值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术前、术后生化指标差值比较（±s）

表2 两组术前、术后生化指标差值比较（±s）

组别 例数 TBIL（μmol/L） ALT（μ/L） DBIL（μmol/L）实验组 30 89.43±9.72 81.92±6.45 101.63±10.55对照组 30 71.52±6.52 75.68±8.61 87.11±8.63 t-8.381 3.177 5.835 P-0.000 0.002 0.000

2.3 并发症及住院时长

实验组并发症率（6.67%）低于对照组（30.00%），且住院时长短于对照组，差异有统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 两组并发症及住院时长比较[n(%)]

3.讨论

恶性梗阻性黄疸，严重者导致多脏器功能衰竭进而休克，病死率高。由于早期症状不明显，早期诊断比较困难，并发症多、复发率高而治疗效果不佳[6-7]。而目前随着科技的进步，达到减少并发症，改善长期胆道引流的效果的治疗不断出现[8]。PTCD 途径在超声引导下操作能够安全准确定位扩张的胆管，顺胆汁流动方向成功率较高且高位梗阻病例中效果优于ERCP途径。实验组患者低位缓解率（91.67%）高于对照组（53.85%），差异有意义（P＜0.05），而实验组高位缓解率（61.11%）低于对照组（88.24%），总缓解率（73.33%）相同，差异无意义（P＞0.05）。实验组术前、术后生化指标差值高于对照组（53.85%），差异有意义（P＜0.05）。实验组并发症率（6.67%）低于对照组（30.00%），且住院时长短于对照组，差异有意义（P＜0.05）。

综上所述在恶性梗阻性黄疸的治疗中，采取ERCP 术治疗，可明显改善术后肝功能，降低并发症，缩短住院时间，效果理想。