淋巴水肿的治疗进展

刘凤

摘要 为了降低临床术后淋巴水肿的发生，有效提升患者的长期生存质量，提出有效的临床治疗预防策略。国内外研究学者对于临床术后淋巴水肿问题进行大量研究，认为早期发现淋巴水肿尤为重要，予以早期治疗更能够降低淋巴水肿并发症的发生率。文章通过搜集查阅大量国内外临床有关淋巴水肿治疗的文献，对其研究进展进行如下综述。

关键词 淋巴水肿;治疗;研究

淋巴水肿是由于淋巴循环障碍及富含蛋白质的阻止间液持续集聚引起，常发生于小腿、上臂、生殖器和面部等处，有时可并发残肢。淋巴水肿在临床中分为原发性及继发性，其中原发性淋巴水肿主要以遗传病因为主，继发性淋巴水肿主要由于肿瘤放化疗、手术创伤、感染、淋巴管堵塞等病因所致。早期病变皮肤柔软，用手指按压时可呈现明显的凹陷性压窝，抬高患处或卧床休息后肿胀可以消失或者减轻。病久皮下组织发生纤维结缔组织增生，肢体变粗肿而硬，皮肤增厚，弹性消失，指压时凹陷性压窝不明显，休息或抬高患处都不能使肿胀消减。目前临床主要以乳腺癌相关性淋巴水肿尤为常见，有相关文献报道乳腺癌术后淋巴水肿达到25%～50%的病发率，对于淋巴水肿采用淋巴水肿综合消肿治疗（CDT）是目前最有效的方法[1]。现将国内外有关淋巴水肿临床治疗的研究进展综述如下。

发病机制

目前临床上将淋巴水肿分为早、中、晚三期。在病程的早、中、晚期有所不同，但又互相关联、前后延续。淋巴作为细胞间隙内部的组织液，主要经过淋巴管回流至静脉，淋巴系统先天性发育不良及某种原因产生闭塞破坏，所属远端淋巴回流出现障碍，组织间隙回流淋巴液出现异常增加。原发性淋巴水肿主要以真皮网状层和皮下组织病变为主要原因[2]，组织间隙中有较多淋巴液，真皮乳头部分胶原纤维呈现透明变性。血管周围产生不同程度淋巴细胞浸润，继发性淋巴水肿早期存在炎症细胞浸润，晚期组织纤维化。乳腺癌术后淋巴水肿为术后肿瘤淋巴转移，对上臂淋巴回流阻断，所致组织间隙聚集大量富含有蛋白质的淋巴液。处于代偿机制帮助作用下淋巴液能夠引流，这些机制包括已储存的其他淋巴管和通支。但是一旦出现损害失偿机制，淋巴液能够经过引流代偿或增加淋巴负荷因素，极易产生淋巴水肿[3]。

非手术治疗

MLD：MLD主要是缓慢轻压肿胀部位，主要达到毛细淋巴管壁的牵拉作用，从而在淋巴管腔内进人组织液，实现局部感染的有效清除，减缓水肿[4]。Zimmemann等[5]在研究中选取60例行乳腺癌手术患者，其中30例患者术后第2天行MLD辅助治疗，30例患者术后未行MLD辅助治疗，两组术前及术后6个月测量患者的上臂周径。结果显示，MLD治疗患者的患侧上臂周径在术前及术后6个月并无差异，但是未行MLD治疗的患者则存在显著差异。Petrakov[6]研究发现，对12例亚临床感染性淋巴水肿患者行MLD治疗，能够有效控制患者治疗后的局部炎症，且有效消除水肿症状，经过4个月～2年随访疗效满意。

CDT与CDP：CDT疗法是近年来临床最为有效的淋巴水肿治疗方法。金明子等[7]研究探讨CDT及肢体淋巴水肿的适宜治疗周期，将80例肢体淋巴水肿患者分为四组各20例，分别给予CDT治疗1个疗程，发现患者经过CDT治疗，患侧肢体的组织水分及周径均明显下降，且患者主观感觉良好，证实CDT疗法对淋巴水肿的治疗效果显著[8]。1期水肿最少需要治疗2周，对于2期和3期水肿则最少需要治疗3周，对于4期水肿应当最少维持半年治疗时间。CDP主要护理治疗项目包括个性化皮肤护理、MLD、弹力绷带压迫、患肢功能锻炼，作为临床保守治疗中的淋巴水肿治疗金标准。有研究发现对淋巴水肿患者行CDP治疗，能够减少60%以上的水肿液[9]。

压迫疗法：在临床中常采用复合物理疗法治疗，其中复合物理疗法又以压力泵疗法治疗十分有效且在国外比较常见，通过采用空气波压力治疗仪，反复对多腔气囊完成充放气，从而对患者的肢体组织形成循环压力，促进淤积的淋巴液能够回流[10]。李杰等[11]在研究中针对20例BCRL患者运用压力泵治疗，与患者的肢体运动锻炼配合，经过治疗后所有患者均恢复正常。

LLLT：LLLT疗法在临床中是一种低水平激光治疗方法，能够形成刺激作用生成淋巴管，提升淋巴液活动，降低患者皮下组织纤维化情况，实现对淋巴水肿的有效改善。靳松等[12]在研究中采用LLLT疗法治疗15例BRCL患者，每周3次，连续治疗3周为1个疗程，在治疗2个疗程后对患者患侧上臂及健侧上臂周径进行测量，发现1个疗程后患者周径差值明显减少，2个疗程后周径差值减小更明显，显著改善患者生活质量[13]。

药物治疗：在临床中利尿剂药物虽然可以达到短时间内的消肿效果，但是若患者长期服用可能会引发低血压、电解质紊乱等不良反应。因此临床主要以苯吡喃酮类及香豆素治疗，能够促进患者体内的巨噬细胞对蛋白质分解，同时对患者的肢体水肿有效改善。有临床研究报道发现[14]，对淋巴水肿患者行苯吡喃酮类药物治疗6个月后，明显缓解50%的水肿。地奥司明在临床用药中具有增强静脉张力，改善患者体内微循环，促进淋巴回流的疗效。王霞等[15]表示干扰素能够缓解患者BCRL进展，达到抗纤维化作用，但是具有不良反应，还需要进一步加强临床观察。

手术治疗

重建淋巴管道：淋巴管-静脉吻合主要是经过淋巴管吻合静脉，能够在静脉系统中导入瘀滞的淋巴液，进一步促进患者的淋巴回流。徐如涛等[16]经研究针对600例淋巴水肿患者行超显微淋巴管-静脉吻合术治疗，经过10年随访发现86%，的患者临床治疗效果较好。临床还采用显微淋巴管/静脉移植法治疗淋巴水肿，郭祯等[17]对30例淋巴水肿患者行该手术治疗，发现术后患者减缓66%的患肢水肿，达到80%的总体有效率。李婷萱等[18]在研究中指出采用干细胞移植治疗淋巴水肿，发现能够形成淋巴回流通道。

祛除病变组织：对淋巴水肿采用传统手术切除，对水肿区域病变组织全部切除，包括患者的病变处皮肤组织、皮下组织、深筋膜，目前此种治疗方法仍然作为对晚期淋巴水肿患者临床治疗最有效的方式。王志新等[19]在临床中提出基于传统手术切除术的改良手术，发现可以有效改善患者的患肢功能形态，并降低继发性蜂窝组织炎的发生率。也有临床研究认为对于BCRL患者采用负压抽吸方法，能够对病变组织有效清除，获得良好的治疗效果[20]。

结语

目前的治疗集中在手术治疗以及物理疗法两个方面，手术治疗包括淋巴一淋巴吻合，淋巴-静脉吻合，大网膜移植以及应用最广泛的查尔斯手术方式，并根据此原理衍生出了多项类似的手术方式，而物理疗法是一个综合治疗，最被推崇的还是完整的按摩理疗CDP。总体上讲，手术治疗集中在晚期淋巴水肿患者，尤其是因淋巴水肿而丧失了活动能力的患者，而物理疗法则贯穿于整个疾病的发展过程中，尤其以早期淋巴水肿最常用。总体来看，在晚期的淋巴水肿，尤其是丧失活动能力的人群中，还是以手术治疗为主，随着现代医疗器械的进步，以及手术技巧的发展，手术相比较以往有了很大的进步，尤其是在预防并发症方面，有了很大的改观，这也让手术治疗淋巴水肿更被人们所接受。药物治疗方面，内服药物应用越来越少，外用中药应用越来越多。而物理治疗是治疗淋巴水肿的基础，贯穿于疾病的始末，在治疗中也有着举足轻重的地位，不容忽视。

综上所述，淋巴水肿作为由于多种复杂病因所致患者淋巴循环紊乱，目前对该病治愈率较低。对于早期轻度淋巴水肿通常以非手术保守治疗为主，对于晚期重度淋巴水肿患者则需要采用手术治疗，根据患者个体情况不同选择最为适用的治疗方法，以此来提高患者的远期生活质量。

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