六经辨治2型糖尿病体会

夏友志，连鹏鹏，卫 蓉*

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001）

西医目前认为2型糖尿病属于无法根治疾病，在临床上多通过控制血糖药物来进行治疗，而糖尿病早在《金匮要略》中就有记载，属“消渴”病范畴，临床上所见之消渴病虽症状不一，但以其病程长期出现的口渴等症状命名。中医治疗消渴病有较好的经验与优势，可通过辨证施治可以有效减轻患者症状甚至治愈该疾病。消渴疾病实际范畴大于2型糖尿病，辨证治消渴病的方法可指导2型糖尿病的治疗。目前临证治法用方较多，遵仲景之法，可灵活运用经方论治[1]。其中经方大家胡希恕先生认识到六经辨证本质，是源于八纲辨证[2]。通过学习和研究胡老的六经辨证思路可收获较好疗效。

消渴病病机常由于阴津亏损，燥热偏胜。有人研究胡希恕先生六经辨证中对也水液变化成疾病的认识，认识到津液虚而欲饮水自救则成消渴的病机[3]。

1 医 案

临证用六经辨证施治2型糖尿病验案1则，分享同道，共勉之：

赵某，女，47岁，2018年12月16日初诊。患者平素体态肥胖，易感冒，多食多饮，于2018年08月29日于当地某县医院住院诊断为泌尿系感染，发现血糖升高，晨起空腹血糖：10.71 mmol/l；糖化血红蛋白：13.9%，餐后2小时血糖：21.52 mmol/l。确诊为2型糖尿病，与降糖治疗：口服二甲双胍0.5 g，1日3次，服用三天后测血糖晨起空腹血糖：7.99 mmol/l，餐后2小时：13.86 mmol/l。初诊时患者不愿接受服用西药，求中药治疗，现症见：神清，面色萎黄，时有眩晕发作，发时欲扑，心烦，口渴饮水多，易饥，晨起小便淋漓热痛，色黄，量多，1日10次左右，大便睡眠可，舌淡红苔黄微腻，脉洪大有力。辨六经：阳明病伴津液不足。辨方证：白虎加人参汤方证合猪苓汤方证。处方：生石膏40 g（包煎）滑石15 g（包煎）知母18 g党参9 g猪苓10 g茯苓12 g泽泻12 g炙甘草9 g粳米25 g。5剂，水煎服，需煮粳米熟，汤成，一日一剂，分三次温服，并停服西药，每日查空腹及餐后2小时血糖，并嘱适当运动，少食。12月22日二诊：服上药后自觉眩晕明显减轻，偶有口渴，未见心烦易饥，晨起小便热痛明显改善，小便次数减少至1日7～8次左右。已停服二甲双胍、。舌淡红，苔微腻，脉洪大。初诊后第2天自测空腹血糖：5.4 mmol/l，二诊前1日空腹血糖：5.2 mmol/l。判断辨方证准确，效不更方，继予上方5剂。12月26日三诊：患者自觉上症明显好转，间断自测晨起空腹血糖范围：4.7～6.0 mmol/l，自觉精神好，面淡黄有光泽，无眩晕、口渴、小便热痛等不适，舌淡红苔微腻，脉洪大。上症已不明显，考虑患者病程较长，再与上方5剂巩固疗效，嘱服用后停药，连续自测空腹血糖7天并记录，正常则不再服药。2019年01月01日来信，诉三诊服药后血糖正常，未继续服药。后随访至今，未见复发。

按：本案按六经辨证、辨方证的流程，遵循胡希恕先生经方诊疗次序，初诊时见“心烦、尿黄、脉洪大”抓主症，辨为阳明病，有“口渴，欲饮”为津液虚。胡希恕先生研究六经实质，临床实践后提出阳明病为八纲之里阳证[4]。《伤寒论》：“伤寒三日，阳明脉大，”“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”据此断初诊属里热盛之阳明病，热盛已伤津液，当属白虎加人参汤方证。经方使用多推崇原方原量，但不应拘泥组方，此方以大剂量石膏为君，为点睛之笔，《神农本草经》：“石膏，味辛，微寒，主......口干舌焦。”与知母共用助泻火，兼养阴，粳米与炙甘草以护胃气，防石膏之性过伤胃津液，同时以党参填补胃中亏虚之津液。此方可清阳明里热，生津液，止烦渴。

患者合并有“小便淋漓热痛、小便色黄、口渴”，符合里热证之病机，亦辨为阳明病，《伤寒论》：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”结合条文，猪苓汤功当利小便，利小便则耗津液，患者已有津液不足之病机，当仍以白虎加人参汤补足津液，而猪苓汤减少药量以减利小便之弊，防过伤津液。《神农本草经》：“猪苓，味甘，平，主...利水道。”猪苓、茯苓、泽泻、滑石四药合用，共利水道，使内热从小便走，祛邪外出，而患者初诊无明显小便出血，故去阿胶。

2 体 悟

临证医案，常可在辨证、遣方、用药上所知一二，如下供考：

第一，六经辨证之要，有赖于对六经本质的认识程度，遵循审证求因，严断病机。病机判断主要在于病情八纲归属，分阴阳、判表里、断寒热、别虚实。在熟悉方剂条文以上方证对应，并能根据临证适当加减。

第二，方剂之合用需利弊兼顾，可根据矛盾分析法指导合方的合理使用，任何事物都具有矛盾，要解决矛盾，应分清主要矛盾与次要矛盾，经权衡后，患者主要矛盾是里热盛和津液虚的矛盾，当属以白虎加人参汤方证为主方，次要矛盾是里热所致小便不利的矛盾，当以猪苓汤方证为次，两方配合使用，可一方之利解一方之弊。

第三，临证规律，中医药是劳动人民的经验，并非一人之功，是人民对自身机体对中药反应规律的总结。故中医临证时，当谨守临证规律，如“药弗瞑眩疾弗廖”、因势利导等。本案应效不更方，初诊即中，不应更方换药，守方续用，疾病症状消失后仍服用一段时间巩固。

第四，中药之用，除药物本身性味功效之外，还应掌握其用药征象，即药证，有研究示药证是正确使用中药的用药准绳[5]。本案初诊，“心烦口渴，脉洪大”为生石膏之征，“口渴”为人参之征，“小便淋漓热痛”为猪苓等之征，药证相应，使用药更准确。

3 思 考

本案猪苓汤去阿胶以未见出血为依据，有待临床进一步使用论证。《神农本草经》：“阿胶，甘，平，主...四肢酸疼，女子下血。”而可见阿胶可止血养血，然《本草纲目》：“阿胶...和血滋阴...利小便，实大肠。”阿胶是否有生津液之功有待确认，本案患者需补充津液，能否用阿胶还不得知。六经辨证具有独特的诊断治疗体系，用好可效如桴鼓，本案症状典型，用药不致疑难，而临床病情复杂多变，实际临证使用还需详审详查。