子宫假性动脉瘤致晚期先兆流产一例报告

史璐瑜

（珠海市妇幼保健院，广东 珠海 519000）

1 病例介绍

患者林XX，33岁，已婚，孕3产0，因“停经16+4周，下腹痛伴间断少量阴道流血1月”由外院转诊我院。

1.1 外院诊治经过

早孕期于当地医院产检，B超示“宫内早孕”，未发现其他异常。孕3月余无明显诱因出现下腹痛，以右下腹明显，伴间断阴道少量暗褐色流血，于外院定期检测血常规白细胞渐升高，伴轻度贫血，最高WBC：20.65×109/L，NE：85.6%，RBC：2.93×1012/L，HGB：95g/L，h-CRP：55.94mg/L。B超提示双侧附件囊性包块，子宫肌层包块，MR：子宫如孕期大小，未见明确动静脉瘘征象，宫颈后方混杂信号，出血？”。予抗感染、保胎、纠正贫血治疗，治疗后腹痛部分好转，但仍有轻度持续性右下腹牵拉样疼痛，疼痛程度与体位、大小便、饮食无关，伴腰酸，偶有轻微下腹胀，阴道少量暗褐色流血无好转。起病以来，无伴畏寒、发热，精神、胃纳、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：人流1次，“宫颈妊娠？”1次（3年前因“停经1+月，阴道流血伴腹痛”于外院诊为 “宫颈妊娠？”行米非司酮杀胚及无痛清宫术，病理显示：“分泌期子宫内膜，未见妊娠产物”。）既往月经正常，自诉3年前清宫后开始有痛经，进行性加重。其余病史无特殊。

1.2 入院体检

T:36.5℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：115/76 mmHg，体重：57 Kg，心肺体查未见异常，腹部增大如孕周，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。妇科检查：外阴：发育正常，阴毛女性分布。阴道：畅，见少量咖啡色血性分泌物，无异味，后穹窿肉眼可见一结节突起，直径约1 cm，可扪及多个结节，质中，直径约1～2 cm，触痛明显。宫颈：直径约3 cm，基本光滑，无肥大，质软，着色，宫口少许褐色分泌物流出。宫体：子宫底部达脐下2横指，未扪及宫缩，无压痛，胎心率正常范围。附件：子宫右侧缘有一压痛点，无反跳痛，经阴道右侧穹窿上方似可扪及一包块下缘，质中，表面光滑，无明显触痛，大小扪诊不满意。左附件区扪诊不满意。三合诊：直肠壁光滑、柔软，子宫下段后方触痛明显，可扪及结节感，子宫右后方可扪及一不规则包块下缘，质中，边界、大小扪诊不满意，压痛。

1.3 入院后辅助检查

血常规：WBC 11.2×109/L，NE 8.3×109/L，HGB 91 g/L，PLT 265×109/L。肿瘤标志物CA125:400.2 U/ml，AFP:60.5 U/ml，LDH：284 U/L；

妇科三维彩超提示：宫颈后唇偏右侧处混合性团块，血流信号丰富，大小7.9×5.6×4.8 cm，较前稍增大，为低回声包块，边界欠清，形态不规则，内部回声不均，有3.8×2.6 cm无回声，边界清，内见血流信号充盈，测得怪异频谱，低回声区部分内见血流信号，RI：0.57。右侧卵巢内小囊，卵巢大小3.5×2.8 cm，内见2.6×2.0 cm有包膜无回声区，内未见血流信号。左侧卵巢未显示。宫内单活胎。

MR诊断意见：子宫后下部及后方多发异常信号灶伴出血，考虑子宫内膜异位所致可能大；盆腔右侧混杂信号灶，考虑巧克力囊肿可能性大。子宫壁厚薄欠均匀，双侧卵巢囊肿，宫内单胎。

TBS：萎缩反应性细胞改变。阴道镜下宫颈活检病理示：宫颈5点：慢性宫颈炎。

图1 右侧子宫动脉造影图像

1.4 入院后初步诊断

“晚期先兆流产，盆腔包块查因，子宫内膜异位症”，予头孢曲松钠、奥硝唑抗炎、间苯三酚保胎治疗1周，盆腔包块未见缩小，仍有右下腹痛，经临床多学科讨论：考虑盆腔包块血流丰富，不排除宫颈血管变异、子宫动静脉瘘、血管瘤可能，一旦包块破裂可能危及生命。与患者沟通后患者决定终止妊娠及完善子宫动脉造影检查，遂行双侧子宫动脉造影，术中明确诊断为右侧子宫动脉假性动脉瘤，检查结果图如图一所示，同时行双侧子宫动脉栓塞术，其中右侧子宫动脉放置弹簧圈2枚永久栓塞右侧子宫动脉。术后1周顺利引产并行清宫术，复查三维彩超：子宫增大，右宫角血流信号丰富，RI：0.39.双侧卵巢内囊肿，左侧巧克力囊肿待排，5.4×4.2 cm，子宫右后方低回声区，2.0×2.0 cm，边界清，内回声不均，内可见强回声光带，周边可见少许血流信号。右侧腹股沟区实质性结节，考虑：淋巴结。引产后第3天患者诉右侧腹股沟穿刺处固定点疼痛，伴有放射至双侧腰髂部疼痛，诉右下肢活动时有疼痛不适。完善下肢血管彩超检查：双侧下肢动静脉未见血栓形成，凝血功能未见明显异常，2天后疼痛缓解，予以出院。

2 讨 论

假性动脉瘤，一般是指血管损伤后出现的并发症。通常是动脉管壁被穿破、撕裂等，血液从穿破或是撕裂的部位流出，在临近动脉组织包裹的影响下，形成血中国。血肿机化后，会形成外壁与动脉腔相通。假性动脉瘤与真性动脉瘤的瘤壁构成存在不同，假性动脉瘤是由动脉内、中和外膜共同构成。其瘤壁，疏松的结缔性组织。假性动脉瘤的瘤腔，会通过狭窄颈部与动脉相通。此种现象，可能会导致瘤腔不断变大，从而提高破裂的发生率。假性动脉瘤若发生于子宫动脉，将其称之为UAP。UAP病因尚不明确，多数由子宫动脉损伤引起，部分患者甚至无确切的子宫动脉损伤病史。子宫动脉损伤中剖宫产术最常见，报导占47.4%，自然阴道分娩占21.6%、产钳助产及人流手术等妊娠相关操作、腹腔镜子宫肌瘤剔除术、腹腔镜深部子宫内膜异位病灶切除术、经腹子宫肌瘤剔除术、全子宫切除术、宫颈锥切术、子宫肌瘤动脉栓塞术、诊刮术等。UAP临床表现无特异性，可无明显的临床症状，可表现为子宫无回声区；宫旁盆腔内肿物大出血；间断性不规则阴道出血；腹腔内出血；产后出血腹部疼痛；盆腔痛；发热等。根据对UAP发病时间间隔的分析，此种间隔主要是UAP创伤、操作出现的可能时间，及UAP临床症状的间隔。从某种角度来说，UAP的发病时间有一定的间隔差异，发病时间可能是几天、数天，也可能是几年、数年。分析其原因，其发病时间的间隔与UAP破裂后引起的症状明显程度有关，也与破裂后是否发生出血停止的血栓形成密切关系[1]。诊断方法：关于UAP的诊断方法有较多，包括超声、CT及MRI和CT增强扫描等。其中，超声作为当前UAP的主要诊断方法，其具有快速性、实时性和准确性等特点，且属于非侵入性操作。CT及MRI能够在CT检查的基础上，进一步实现对UAP的确诊，并对其他疾病进行排除。CT增强扫描，能够病灶、出血征象等加以强化，重建三维图像，掌握病灶的供血动脉，可为后期疾病的治疗提供依据和参考。MRI有助于诊断瘤内血栓形成。数字减影血管造影，是 UAP的诊断金标准，可用于对栓塞治疗方案的指导，显示出UAP血流、供血动脉，诊断具有一定的决定性价值。

本例病例特点：患者UAP发病距离“宫颈妊娠？”行无痛清宫术有3年，发病时间间隔长，有文献报道过UAP发病时间通常为1周至3个月[2]。该患者发病的诱因极可能是妊娠期导致子宫壁肌层细胞肥大，增生的结缔组织水肿，肌层内血管增多、扩张，静脉窦、静脉湖显著，使子宫变软[3]；同时既往清宫手术造成子宫动脉损伤，从而形成假性动脉瘤。患者有持续性右下腹牵扯样痛，间断少量阴道流血，定期复查彩超宫颈后唇偏右侧处包块渐增大，考虑为假性动脉瘤内高流速的血液逐渐撑大导致。彩超所见需与子宫动静脉瘘鉴别，动脉与静脉之间存在异常通道称为动静脉瘘，彩超上可显示病灶内丰富的血流信号，为红蓝混合或彩色混迭呈五彩镶嵌状[4]，“蜂窝状”、“火海征”，可探及高速低阻的动脉血流频谱及静脉血流动脉化频谱，而UAP超声主要表现为以狭窄的颈部与供血动脉相连的搏动性低回声或等回声团块。彩超可进一步观察到与UAP相一致的高速血流，以及由湍流形成的阴-阳征（toand-for或yin-yang sign），但这两种疾病治疗基本原则均是介入治疗为主，保守治疗、手术治疗为辅。随着妊娠进展，子宫的供血增加，患者因假性动脉瘤随时可能破裂而随时有生命危险，及时的子宫动脉造影及选择性子宫动脉栓塞术让患者转危为安。