同种异体骨治疗膝邻近关节骨内腱鞘囊肿效果观察

吴 昊，施建党，牛宁奎，杨宗强，丁惠强

骨内腱鞘囊肿(IGC)又称邻关节骨囊肿，为原因不明的类肿瘤样病变，临床较少见[1]。1972年，WHO将其命名为骨内腱鞘囊肿，并定义为邻近关节软骨下良性囊肿，在放射学上表现为溶骨病变，边界清晰，边缘有骨硬化带。骨内腱鞘囊肿好发于胫、膝等负重关节，在上肢多见于腕关节[2-3]。随着影像学及病理学技术的发展，该病诊断的水平得到了极大提高。在治疗上，囊肿刮除植骨手术可以取得满意疗效，但植骨材料多采用自体髂骨，自体髂骨切取给患者增加了新的创伤。本研究采用病灶刮除、同种异体骨植骨治疗膝邻关节骨内腱鞘囊肿23例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2013年6月-2019年3月，我院收治膝邻关节骨内腱鞘囊肿23例，男10例，女13例，年龄11～56岁，平均35岁，病变股骨远端7例，胫骨近端15例，髌骨1例。病史1个月～3年，平均5个月。

1.2 临床诊断

1.2.1 临床表现：膝邻关节骨内腱鞘囊肿临床症状主要为膝关节肿胀不适和疼痛，偶有膝关节活动受限。症状在活动后加重，休息后缓解。23例患者中，所有患者均有局部压痛，18例膝关节局部疼痛，5例肿胀不适，10例伴有膝关节活动轻度受限。

1.2.2 影像学诊断：X光片显示，骨内有圆形或椭圆形的偏心透光区，边缘硬化。半透明区域大小为1～4 cm。CT扫描显示，病灶为单个或多个囊性骨质破坏，且病灶边缘硬化，内多为液状密度，也可为液气及软组织混合密度。MRI显示，单房或多房性囊性病变，因囊内成分不同显示信号不同，可为T1、T2长信号的水样信号，T1长信号、T2短信号的纤维组织信号以及T1长信号、T2短信号的气体信号或者混合存在，少数穿透性病变在T2加权图像上可显示短信号与关节囊相通的小裂缝。23例患者中，按照 Schajowicz 等分型[4]，穿透性骨皮质破坏5例，囊性病变病灶与关节相连，其余18例原发性病变的病灶边缘完整，无骨皮质破坏。根据影像学，骨内腱鞘囊肿分为两型：一型为原发型囊肿，腱鞘囊肿主要在骨内，位于近关节(软骨下)区域，周围完整包绕着硬化骨，病灶与关节腔不相通。另一型为穿透型囊肿，通过邻近关节将骨外腱鞘囊肿压迫穿透到下面的骨内而发生，形成骨破坏，病灶与关节腔相通[5]。

1.2.3 组织病理学情况：术中病理标本行组织病理学检查。病灶组织可见灰白、灰黄色碎软组织及碎骨组织；病灶组织HE染色可见少量骨组织及纤维囊壁样结构，囊内壁部分区域可见被覆滑膜细胞，提示为骨内腱鞘囊肿。

1.3 手术方法：切开皮肤和皮下组织，骨膜下显露骨质。暴露骨皮质后，透视准确定位，从关节外尽可能不破坏软骨面，高速磨钻开孔，孔的大小同囊肿直径，直达囊肿，保留正常骨质及关节软骨，避免关节液渗漏。用生理盐水反复加压冲洗伤口，骨质呈白色后，纱布揩干囊腔，将适量同种异体骨压碎并打压填入缺损空腔，压实后，留置引流管，逐层关闭切口。术中标本送病理检查。

1.4 观察指标：采用视觉模拟评分(VAS)[6]评估患者疼痛缓解情况。采用膝关节活动Lysholm评分[7]评价膝关节活动情况，该评分以患者症状为评分依据，评分系统由8项问题组成，分值为0～100分，95分以上为优秀，94～85分为良好，84～65分为尚可，<65分为差。根据Mankin植骨愈合评分系统[8]对同种异体骨移植结果评分，结果分为满意和不满意。前者为切口愈合良好，其间可出现一过性发热和少量渗出；X线片示植入骨无吸收，骨愈合最终完成。后者为出现明显排斥反应，大量渗出，伤口延迟愈合或窦道形成；X线片示植入骨超前吸收，肢体局部疼痛；出现感染、骨不连等并发症，骨不愈合，植骨取出。

2 结果

所有患者获得2～3年随访，疼痛视觉模拟评分，术前(4.65±1.80)分，术后3个月(1.65±1.07)分，手术前后比较，差异有统计学意义(t=7.45，P<0.05)，末次随访(1.34±1.23)分。膝关节活动受限患者10例，Lysholm评分,术前(62.80±4.63)分，术后(80.90±4.20)分，手术前后比较差异有统计学意义(t=8.82，P<0.05)。根据Mankin植骨愈合评分系统对同种异体骨移植情况评估后，术后植骨愈合均达到满意效果。术后无囊肿复发者及伴有并发症者。

3 讨论

骨内腱鞘囊肿临床较为少见，治疗多采用刮除及自体骨植骨手术。自体骨供体多取自体髂骨[9]，切取自体髂骨需要另做切口，增加了手术创伤及手术时间。如采用同种异体骨植骨，则避免了上述不足。同种异体骨在骨内腱鞘囊肿病灶刮除后的愈合能力如何，本文对此进行了膝邻关节骨囊肿行病灶刮除、同种异体骨植骨手术的疗效观察，疗效满意。

骨内腱鞘囊肿发病机制不明，一说是骨表面机械应力和反复轻微创伤导致髓内血管紊乱引起局灶性缺血或无菌性骨坏死，坏死修复导致成纤维细胞增殖，骨内囊肿形成并黏液样变性[10]。另一说是由软骨表面损伤后滑液泄漏引起的[11]。患者症状多为钝痛，但早期症状较轻，易被忽视，随着囊肿不断增大，囊肿对周围骨质产生压迫，内部压力增大，最后导致疼痛加重[12]。该病常需与以下疾病鉴别。动脉瘤样骨囊肿：X线片可为扩张的、偏心的溶骨性病变，如果涉及骨骺，则涉及长骨的干骺端或髓内区[13]。骨巨细胞瘤：发病年龄多为20～40岁，女性发病率较男性略高。X线片显示骨溶解性病变侵犯骨骺，无边缘硬化和肥皂泡样改变。病变的皮质变得稀薄和偏心[14]。内源性软骨瘤：X光片通常是透明的阴影，边缘整齐且呈分叶状，透明性阴影，中央性，皮质较薄，膨胀性生长，有间隔，通常可见钙化。骨软骨瘤：内源性软骨瘤可发生在所有软骨骨化的骨骼，是骨科临床上最常见的良性肿瘤。股骨、肱骨和胫骨是常见的发病部位。X线片显示是由皮质骨和松质骨组成的皮质表面骨质突起，有软骨帽在肿瘤的顶部。骨囊肿：好发于长骨的干骺端，骨囊肿在X线片中表现为内部没有间隔，且不与关节腔相通，MRI中则信号均一，T1加权像为低信号，T2加权像为高信号。

骨内腱鞘囊肿治疗首选保守治疗，当保守治疗无效时，建议手术治疗。传统的手术方法是病灶刮除，病灶刮除后留下了死腔，如果不填塞植骨，局部强度减小容易出现骨折。此外，死腔的存在容易积液及感染，不利于骨质的愈合。传统治疗中，多采用自体骨移植，取得了满意的临床效果。但切取髂骨增加了新的创伤，增加了手术时间[15]，因此我们使用同种异体骨移植融合。术中应用高速磨钻打磨骨面至均匀渗血。渗血骨面作为受骨骨床血运良好，所渗血液为同种异体骨植骨带来了骨形成蛋白(BMP)[16]，这些都可以为骨质愈合提供良好条件。同时有研究指出在同种异体骨植骨融合同时，应彻底清除病灶，将纤维囊壁彻底清除，可以有效地减少手术复发[17]。术后疼痛缓解、关节活动功能正常，植骨材料在术后2～3年随访中均达到满意的愈合标准。同种异体骨植骨手术避免了取髂骨手术的新的创面及手术时间，避免了取髂骨手术的并发症，且无复发及明显并发症出现，是一种成熟有效的方法。