无症状性心房颤动的研究进展

张泽营，李 涛，李 伏，蒋庆军，马丽娜，席少静，葛利军

心房颤动是临床中最常见的心律失常，房颤在全球发生总人数已达到 3300 万以上[1]。多数房颤患者会出现各种症状，包括心悸、气短、胸痛、乏力和运动耐量下降等。有些患者症状隐匿，被称为无症状性房颤(Asymptomatic Atrial Fibrillation or Silent Atrial Fibrillation)。持续性房颤患者及老年人可能更容易出现无症状性房颤。无症状性房颤具有显著的临床意义，未被识别的房颤患者可能出现破坏性血栓栓塞后果。本文对无症状性房颤进行阐述，包括无症状性房颤的流行病学、病因、检测手段、并发症、治疗和预后。

1 无症状性房颤的流行病学

1.1 无症状性房颤的发生率报道不一：早期检出无症状性房颤是依靠临床体格检查或定期行心电图检查做病史回顾，这些方法显然不能真实地反映无症状性房颤的发生率。随着检测工具的进步，无症状性房颤的检出率逐渐增高，但其准确率目前尚不清楚。Pontoppidan等[2]对149例行射频消融术的房颤患者每隔3个月进行1次连续7 d 的动态心电监测，随访1年后发现44.0%的患者存在无症状性房颤发作。在Framingham研究中，Benjamin等在对362例房颤患者的定期随访中发现，有228例(62.9%)为无症状性房颤。在Boriani G等[3]对1 237例房颤患者的研究中，通过24 h 动态心电图(Holter)监测发现419例(33.9%)无症状(欧洲心律协会[EHRA]评分I级)。

1.2 无症状性房颤的发生率与检测手段有关：随着心脏植入装置适应症的扩大，临床医生对心血管植入式心脏电子设备(CIED)的应用增多，这对诊断和检测无症状性房颤具有积极作用[4]。CIED包括起搏器(pacemaker，PM)、埋藏式心脏复律除颤器(ICD)、心脏再同步化治疗(CRT)和植入式Holter等。Jabaudon等[5]在入院时对患者使用标准心电图(standard ECG)检查，有2.7%(4/149)发现了房颤，剩下的患者中在5 d 内有4.1%(6/145)发现了房颤；在标准心电图未检测出房颤的情况下，患者接受24 h 心电图记录监测，发现有5%(7/139)出现了房颤；然后对标准心电图和Holter均正常的患者进行7 d 动态心电图监测，检测到5.7%(5/88)出现了房颤。

无症状性房颤的检出率可能与患者的房颤负荷、检测时间窗、检测手段和检测对象有关。总之，无症状性房颤的患者约占房颤患者的1/3，准确的发生率仍需进一步研究。

2 为何出现无症状性房颤

2.1 无症状性房颤与性别有关：无症状性房颤的传统危险因素包括高龄、高血压病、器质性心脏病和甲状腺功能亢进等。Xiong等[6]在其6项研究(2项随机临床试验和4项观察性研究)中发现，男性与无症状性房颤的发生更相关。这可能与男性在睡眠时迷走神经兴奋性较高有关，与男性的运动耐量更高也有一定关系[7]。

2.2 无症状性房颤与房颤类型有关：房颤症状的有无也可能与房颤类型有关。阵发性房颤患者是否出现临床症状与房颤发作时和发作前心率之差有关。阵发性房颤患者房颤发作时心律突然由窦性心律转变为房颤节律，患者因不能适应突然增快的心室率而产生明显的心悸、心慌症状。持续性房颤患者因为长时间适应了房颤节律，从而不易察觉房颤特异性症状。另外，血糖升高的房颤患者似乎更加容易表现为无症状性房颤。这可能与高血糖神经系统损害导致患者感觉迟钝有关。

2.3 无症状性房颤与手术有关：一些心血管手术也不能避免无症状性房颤的发生。Morady等在对接受房室结改良术的患者长时间[(19±8)个月]随访中发现，即使患者手术治疗后房颤特异性症状明显减轻甚至消失，但心律失常仍然存在。射频消融术对无症状性房颤的发生也有影响，消融后无症状性房颤的发生是消融前的3～7倍[8]。对于接受过射频消融术的房颤患者，即使曾经有过严重症状的患者，无症状的发作也可能发生，并在导管消融术后显著增加。Pontoppidan等[2]对149例房颤患者分别在肺静脉消融术后第3、6和12个月进行连续7 d 的动态心电图监测，发现66例(44%)患者存在无症状性房颤，其中63%为持续性房颤。此外，在有症状性阵发性心房颤动的患者接受抗心律失常药物治疗过程中，也可能出现无症状性心律失常。

3 如何发现无症状性房颤

体表12导联心电图和24 h 动态心电图是诊断房颤的黄金标准工具[9]。然而，无症状性房颤不太可能被这些短时间的心电图记录仪检测到。因此，长期和频繁的心电监测对揭示无症状性房颤的发生是有必要的，应用长期心电监测来量化房颤的持续时间或负担也可为无症状性房颤治疗的适应症提供依据[10]。

3.1 根据房颤类型选择合适的监测装置：无症状性房颤可分为阵发性、持续性和永久性，无症状持续性和永久性房颤通过常规心电图检查即可发现，而无症状阵发性房颤则需要长程心电监测。每日行心电图检查，有助于检出无症状阵发性房颤。房颤时的心电图常表现为P波消失，被f波取代，频率多在350～600次/分之间，QRS波节律绝对不均齐，但形态多正常。对于阵发性房颤发作时间间隔<24 h 的患者，可以使用动态心电图监测，其有助于发现无症状性房颤。无症状性房颤动态心电图常表现为频发房性早搏、短阵性房性心动过速、阵发性房扑和房颤。对于阵发性房颤发作时间间隔>24 h 的患者，可以通过长程心电监测来判断房颤的类型及其是否与症状相关。对于隐匿性卒中患者，也应考虑行长程心电监测以检测无症状性房颤[11]。这些技术也可以提供有价值的信息来指导临床医生使用药物。因为未发现房颤之前不会给予抗凝等治疗，因此应早期行心电图检查以便更早发现无症状性房颤。

3.2 善于应用现代监测装置：心房性高频率事件(AHRE)对诊断心房快速性心律失常(atrial tachyarrhythmias)具有很高的积极预测价值。动态心电图检查、持续72 h以上的心电监测、具有心房起搏功能的起搏器、埋藏式心脏复律除颤器等，这些有心房电极的装置，可以通过编码来记录超过一定阈值的房颤的数量、持续时间和频率，在某些情况下，还可以提供已储存的心电图进行分析，应用这些设备可以增加AHRE、阵发性无症状性房颤的检出率[12]，并帮助临床医生进一步评估和记录无症状性房颤，以指导治疗策略。植入式环路记录仪(ILR)是一种置于皮下、单导联的心电图监测装置，可用于检测心悸反复发作或有隐匿性卒中史的房颤患者[13]。随着智能可穿戴设备的发展，具有心电监测功能的手机、手表也有助于发现无症状性房颤。

4 无症状性房颤的并发症和潜在风险

4.1 动脉血管系统并发症：无症状性房颤血栓栓塞的患病率并不比症状性房颤低，房颤并发动脉栓塞的危险性甚大，通常是由于左心耳附壁血栓脱落，由左心室射入主动脉，栓子流经细小血管时不能通过，从而导致动脉栓塞的发生。栓子可以阻塞脑血管、冠状动脉、肝脏血管、肾脏血管等。超过25%的缺血性脑卒中患者被归类为不明来源的栓塞或隐匿性中风[14]。在隐匿性脑卒中患者中，有超过15%的患者可能伴有无症状性阵发性房颤[15]。临床上未被发现的无症状性房颤是中风的一个潜在的重要原因。在CHA2DS2-VASc评分较高的缺血性脑卒中患者中，发生再次脑卒中的风险较高，因此应积极筛查潜在的无症状性房颤。

4.2 神经系统并发症：对于神经系统，无症状性房颤可能会导致注意力和记忆力损害。这些缺陷可能是由微栓塞引起的轻微缺血性损伤，或者是由低灌注造成的弥漫性低氧损害所致[16]。此外，在脑核磁共振成像中发现导管消融术会导致无症状脑栓塞的小概率事件，虽然大部分的病变会随着时间的推移而消失，但今后仍需要进一步研究来确定消融策略和风险之间的关系。

5 无症状性房颤的治疗策略

5.1 抗凝治疗：抗凝治疗是降低房颤患者卒中、全身栓塞和全因死亡率的一种公认的治疗方法[17]。然而，即使是在抗凝专科门诊，至少三分之一的患者也会抗凝控制不佳，在房颤患者中，卒中前抗凝治疗不足的情况也普遍存在[18]。通常无症状性房颤患者，尤其是窦性心律正常的患者，可能会随着时间的推移而停止口服抗凝药物[19]。停止口服抗凝药物会增加中风、不良心血管事件的发生率和患者死亡率[20-21]，与症状性房颤相同，无症状性房颤亦需抗凝治疗。应根据血栓栓塞风险，而不是房颤类型，选择抗凝治疗方案。对于非瓣膜性房颤患者(排除中重度二尖瓣狭窄或植入式机械心脏瓣膜者)，需使用《欧洲心脏病协会(ESC)心房颤动处理指南(2010年版)》提出的CHA2DS2-VASc评分系统，对患者进行卒中风险评估。CHA2DS2-VASc评分≥2分者需口服抗凝药物，例如维生素K拮抗剂华法林，新型口服抗凝药物(NOACs)阿哌沙班、达比加群、利伐沙班和艾多沙班等。对使用华法林患者，需持续监测国际标准化比值(INR)，在抗凝治疗初期至少每周监测一次，INR稳定后至少每月检测一次；使用新型口服抗凝药物前，需监测肾功能及肝功能，使用后至少每年监测一次。CHA2DS2-VASc评分为1分的男性，可根据患者病情选择口服抗凝药物或不进行抗栓治疗；CHA2DS2-VASc评分男性为0分、女性为1分的房颤患者(排除中重度二尖瓣狭窄或植入式机械心脏瓣膜者)，可考虑不行抗凝治疗；此外，CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分，合并终末期慢性肾病(肌酐清除率<15 mL/min)或正在接受透析治疗的房颤患者，可考虑华法林(INR 2.0～3.0)或阿哌沙班口服抗凝治疗。无症状性房颤患者(排除中重度二尖瓣狭窄或植入式机械心脏瓣膜者)应优先使用新型口服抗凝药物，对于植入式机械心脏瓣膜的房颤患者，推荐使用华法林[22-23]。

5.2 节律控制：将房颤转复为窦性心律的方法包括药物转复、电转复及导管消融治疗。David等的研究表明，对于阵发性无症状性房颤患者，射频消融术比抗心律失常药物在控制节律方面的治疗效果更好。射频消融治疗可有效维持高危房颤患者的窦性心律，并降低死亡率和中风发生率。此外，房颤射频消融术对年轻房颤患者的心理也会产生积极的影响[24]。但想通过导管消融治疗来取代长期服用华法林或改善预后的做法仍需进一步研究。

5.3 心室率控制：心室率控制药物应在房室传导速率快的无症状性房颤患者中应用，以降低心动过速诱发心肌病的风险[25]。治疗持续性房颤可以选择药物减慢心室率同时口服抗凝药物，也可以选择手术复律并维持窦性心律。对于老年患者，前者更简单易行。对于左心室收缩功能正常的无症状性房颤患者，静息心室率可以控制在<110次/ min。对于合并器质性心脏病的房颤患者，需要根据患者的具体情况决定目标心室率。

6 无症状性房颤的预后

无症状性房颤发病隐匿，使得医生和患者不能及时发现，不能尽早行临床干预，进而导致严重的并发症(特别是血栓栓塞事件)，与症状性房颤患者相比，无症状性房颤1年内死亡率更高[26]。心房颤动且心室率很快时除易引起严重血流动力学改变外，还有演变为心室颤动的可能，但大多可经直流电复律和药物治疗控制发作，并可应用导管消融术根治，因而预后尚好。

7 值得关心的问题

第一，无症状患者是否真的没有症状？这是一个值得关心的问题，有些患者在特定情景下发生症状性房颤，但患者不认为这是房颤引起的症状，比如“你在运动时是否感到呼吸困难”可能会得到否定的回答。第二，持续的长期心电图监测和新式无创心电图记录装置似乎对无症状性房颤的检出更有效[27]，但是，在普通人群中通过这些装置筛查无症状性房颤的实用性、依从性和成本效益方面仍有改进的空间。第三，虽然心房性高频率事件被证明与血栓栓塞事件风险的增加显著相关，但心房性高频率事件与血栓栓塞事件之间的时间关系仍不确定。在以往的研究中，大多数通过植入式装置检测到心房性高频率事件的患者在发生缺血性卒中或全身栓塞前30 d 并无房颤或亚临床房颤的发生[28]。因此，心房性高频率事件与血栓栓塞的因果关系尚不能确定。