非功能性胰腺神经内分泌肿瘤CT诊断的价值

李晓坤，温大勇

胰腺神经内分泌肿瘤(pNENs)是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤[1]，临床上按其是否有典型的内分泌症状分为功能性和非功能性两种。功能性pNENs包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤等，这一类肿瘤产生各自特异激素而出现对应典型内分泌症状，故临床上可及时检出。非功能性pNENs因缺乏典型内分泌症状，部分病例CT表现有时亦不典型，因而不易及早发现。本文回顾性分析6例非功能性pNENs的CT图像，旨在提高本病的CT诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料：收集我院2015年8月-2018年11月经临床和手术病理确诊为非功能性胰腺神经内分泌肿瘤病例共6例，其中男性2例，女性4例，年龄53～80岁，中位年龄64岁。主要临床表现：4例患者间断或持续性腹胀痛、纳差3 h～1个月，其中1例伴黄疸；1例患者无明显临床症状，于3年前外院体检时腹部B超发现左上腹腹腔占位，胰尾脾门区见一低回声结节，考虑为副脾，于2018年5月来我院CT检查及手术治疗；1例肠镜发现升结肠中高分化腺癌，CT进一步检查时，意外发现胰头部小结节，可疑转移瘤。实验室检查：6例糖类抗原(CA19-9)与癌胚抗原(CEA)均在正常参考值0～37 U/mL、0～10 ng/mL之内。

1.2 病理诊断依据:根据2010年WHO胃肠胰神经内分泌肿瘤分类和命名标准[2]，本组病例肿瘤G1级2例、肿瘤G2级3例、肿瘤G3级1例，肿瘤病理级别越低，其分化程度越好，肿瘤越趋向良性。余无特殊临床资料。

1.3 CT扫描序列及参数：应用西门子64排双源(SOMATOM Definition Flash)CT机，对6例患者均行上腹部CT平扫+增强扫描，扫描范围从膈顶至肝脏下缘水平。CT主要扫描参数及造影剂：扫描前30 min 口服清水500～800 mL，腹部扫描层厚8.0 mm，重建层厚1.5 mm，Pitch均为1.5，矩阵512×512，经肘正中静脉高压注射器推注80 mL，速率为4 mL/s。动脉期、门脉期及平衡期分别在注药后30 s、60 s、3 min扫描，造影剂采用非离子型对比剂碘海醇，浓度为350 mgⅠ/mL。

1.4 图像分析：所有图像传入PACS系统工作站，由两位放射科高年资有经验的影像诊断医师负责独立阅片，主要观察肿瘤的部位、形态、大小、边界、密度、强化特点及与周围脏器比邻关系，另外观察肿瘤有无坏死囊变、有无邻近组织侵犯与远处转移及胆管、胰管是否扩张等。据本组病例特点，观察肿瘤强化方式时，通过测量瘤体感兴趣区平扫与增强CT值之差，评价其强化程度：高密度强化，即瘤体增强前后CT值之差大于40 HU，且强化程度高于正常胰腺实质；低密度强化，即瘤体增强前后CT值之差小于20 HU，且强化程度低于正常胰腺实质。感兴趣区应避开液化坏死区域，每个感兴趣区重复测量3次，其CT值为3次测量的平均值。

2 结果

6例均为胰腺单发肿瘤，形状均为圆形或类圆形，瘤体位于胰头部3例，位于胰体部2例，位于胰尾部1例。胰头部瘤体较小，其中1例瘤体最大，直径约1.7 cm，胰头形态略显不规则，呈轻度增大，另2例胰头大小、形态基本正常；胰体部2例瘤体呈宽基底，部分凸向腹侧，表面光整；本组病例胰尾部瘤体最大(图1，目录后)，大小约3.2 cm×4.5 cm×5.5 cm，瘤体大部分位于胰腺轮廓之外，与脾脏关系紧密，界限不清，曾误诊为副脾。平扫5例CT平均值约39 HU，接近正常胰腺组织，边缘不清楚，另1例边界尚清；瘤体呈稍低密度3例，呈等密度2例，呈高密度1例；CT增强后肿瘤边界相对清楚，4例呈均匀高密度强化，瘤体中央区囊变坏死1例，强化呈混杂密度，以高密度强化为主，1例呈低密度强化(图2，目录后)；1例见胰管、肝内胆管轻度扩张，6例均未见明确肝脏、淋巴结等远处转移。

3 讨论

pNENs属罕少见肿瘤，占所有胰腺肿瘤的1%～2%，非功能性pNENs占所有pNENs的10%～50%[3]。其病理学上通常表现为胰腺内分泌细胞的异常增殖，形态上类似于正常的胰腺内分泌细胞[4-5]。由于非功能性pNENs不产生或产生的神经内分泌激素量少，不足以导致内分泌症状，另外有关此类肿瘤的CT报道文献很少，且部分病例CT表现与胰腺癌等肿瘤相似，易造成误延诊治。

临床上非功能性pNENs既无内分泌典型症状，又无特异性肿瘤标记物，除病程较长、瘤体较大、临床上出现压迫症状时才被发现外，部分病例往往为检查腹部其他病变或健康体检时偶然发现。另外，此肿瘤生长慢，发病率低，部分病例明确诊断时已局部转移、远处转移或肿瘤由良性发展至恶性。本组病例中1例为体检时发现，1例为检查结肠病变时发现，1例胰头部瘤体病理观察已侵及十二指肠乳头等，临床上出现黄疸，病理属于G3级(神经内分泌癌)。临床上早期外科手术治疗是此类肿瘤有效且有望治愈的重要手段，故此类肿瘤早期发现，进而及早诊治对预后非常重要。

CT表现具有一定的特征性，CT 增强扫描非功能性pNENs大多表现为富血供[6-7]。本组病例中5例，即病理上G1级2例，G2级3例，瘤灶呈明显强化，高于正常胰腺实质强化程度，由于瘤体细胞呈巢状、条索状结构排列，瘤巢间血窦较丰富，加之肿瘤血管相对增多等，故大部分非功能性pNENs为富血供肿瘤。其中1例呈不均匀明显强化，瘤体中央区囊变坏死，可能与肿瘤细胞趋向恶性生长、代谢活跃、增殖速度快，致肿瘤血液供应不足有关。1例(G3级)为乏血供肿瘤，低于正常胰腺实质强化程度，误诊为胰腺癌，病理提示癌组织侵及十二指肠乳头、神经、胰腺导管及小瘤栓形成，其原因可能为恶性程度越高的肿瘤，其供血血管内更易形成瘤栓，导致血供中断，强化程度减低[8]。同时此例患者胰管轻度扩张，内壁光滑，笔者认为由于非功能性pNENs是一类主要起自胰腺神经内分泌细胞的肿瘤，其对胰腺导管以压迫为主。1例CT平扫瘤体内小片状高密度，密度接近血液密度，考虑为瘤内少量出血所致，增强后肿瘤明显强化；5例不伴胰胆管扩张、血管侵犯及远处转移，可能与肿瘤起源、性质、部位及大小等有关。

非功能性pNENs与胰腺癌等肿瘤的治疗与预后完全不同，因此其鉴别诊断意义重大，需与胰腺其他较常见肿瘤鉴别。①胰腺癌：肿瘤明显强化不是导管腺癌的特征，而是提示非功能性pNENs可能[9]。此肿瘤多为乏血供肿瘤，好发于胰头部，“双管征”常见，易出现局部侵犯和远处转移，老年女性多见，CA19-9增高等。②胰腺实性假乳头状瘤：囊实性肿块，瘤体易出血、钙化，强化程度低于正常胰腺组织，年轻女性多见等。③胰腺囊腺癌：瘤体以囊性密度为主。无强化，可有分隔呈蜂窝状，壁结节常见，实性成分低密度强化等。

综上所述，非功能性pNENs大多为富血供肿瘤，相对胰腺其他肿瘤，CT增强后具有一定特征性，呈高密度强化，诊断较容易，但部分乏血供非功能性pNENs及瘤体囊变坏死时，CT诊断存在一定困难，易引起误诊，需结合临床、实验室检查等，对此类肿瘤进行鉴别诊断、及早临床治疗和预后评估。