论医疗纠纷产生的原因及解决途径

夏 梦 雅

(华东政法大学国际法学院，上海 200333

随着社会经济的发展，我国医疗体系逐渐完善，医疗设施和服务也日趋进步，但医疗资源不足、医患缺乏沟通、纠纷解决机制失效等原因导致医患矛盾激化，医患双方激烈的冲突成为了社会和谐的引爆点。针对医疗纠纷产生的原因，从根源上探索解决纠纷的途径，才能有效的保障医护人员和患者双方的各项权利，为我国医疗卫生事业的稳步发展解除后顾之忧。

一、医疗纠纷日趋严重的原因

(一)医疗卫生资源不足

截止2018年，我国拥有997433个医疗卫生机构， 840.41万张床位(每万人拥有60.28张，利用率84.1%)，医疗基础设施在总量上严重缺乏①。医疗资源的不足导致患者就医等待时间过长，且医疗服务效率极低。另一方面，近两年轰动全国的大部分医闹事件发生在三甲医院，公立三甲医院可以说是每个城市最好的医院，为何偏偏在医疗技术最优质的地方频频发生悲剧？除了医疗总量的不足，究其根本原因，其实是分诊制度的失败。患者想获得最稳妥的治疗，患者家属也不惜倾家荡产挽救至亲，这种心态导致每个人都希望自己(或亲属)可以得到最优质的治疗。一方面，大量能够在基层门诊就医的病人全部蜂拥入三甲医院，另一方面，大量重症、绝症患者最终都会流入三甲医院，导致医护资源本就紧缺的三甲医院承载人数极度超标，越是拥有响亮的名声，越是门庭若市。

相较于美国每千人就拥有11.3名医生的比例，我国每千人拥有医生的数量只有4名②。大多数欧洲国家的医生每天只需接待20名患者，而我国医生每天都要面对几十名患者，顶级医院的名医有时甚至面临连续工作数日、连续问诊上百名患者的困境。在医疗任务如此重的情况下，如何要求医生面对每一位患者都耐心、细致？我国每千人拥有的注册护士只有2.9人③，护理人员严重缺乏导致患者家属不得不长期陪床或是花钱请护工，以至于家属的精神在处于紧张和烦躁状态的同时，还要面对高额的就医、陪护花费。最终的结果就是导致医患双方都筋疲力尽，在这种环境下的医患矛盾往往一触即发。

(二)医患沟通机制缺失

医患纠纷产生的原因只有20%是源于技术、设备和错误操作，医患沟通不畅的原因占到80%[1]。医疗服务中医患双方的信息极度不对称，院方在诊疗过程中拥有绝对的信息优势，患者支付了大量医疗费后，对医方的期待随之提升，但是诊疗过程的漫长等待和医治程序的繁琐复杂使患者忐忑不安。但是医疗知识专业化强、技术含量高，患者很难经过与医生短暂交流后就了解清楚自己的病情和后续治疗前景。在真实疗效与患者期望之间的差距到达一定量后，患者及其家属对医方的不满情绪就会爆发。有学者研究了某三甲医院的投诉情况，发现妇产科、骨科、胸外科(该学者未将急诊科作为一个独立的科室进行统计)病人投诉量最多，三科室投诉占比接近总投诉量的40%[2]。这三个科室服务的患者病情都比较复杂且就诊人数较多，医患之间没有进行有效的沟通导致医患矛盾难以化解。

网络媒体信息传播失真增加了医患双方的误解，扩大了医疗纠纷的恶性影响，导致医患矛盾加剧。有学者分析了2013年～2017年间媒体对医疗纠纷的报道情况，通过数据对比发现近5年媒体对该领域的报道数量逐年增多，通过关键词搜索，“杀医伤医”出现的概率最大[3]。一方面，专业媒体为了迎合读者的猎奇心态，将新闻内容进行人为加工、润色，以求获得足够多的流量资源；另一方面，在移动终端高速发展的时代，每个人都是自媒体，轻轻动手就可以主导事件的走向，造谣不需要付出太大的成本。医患双方通过网络新闻的片面角度了解对方，使得彼此认知更加偏差。

(三)制度化纠纷解决渠道不畅

2018年10月1日正式生效的《医疗纠纷预防和处理条例》列举了4种解决医疗纠纷的途径：双方和解、人民调解、行政调解、司法诉讼。然而在实践中，条例列举的4种纠纷解决渠道都无法发挥出理想的功效，美国教授李本的学术文章《医闹:中国医疗纠纷解决机制》指出，中国患者对正式制度的信任缺失是医闹现象产生的根源[4]。资源分配不均导致医疗服务质量参差不齐，信任缺失导致医患沟通渠道受阻，医疗纠纷的专业性导致人民调解过程举步维艰，患者对行政调解机关的怀疑导致行政调解制度形同虚无，而政府的干预又导致司法独立性不佳。可以说，缺乏配套程序的指导性措施在实践中漏洞百出。

虽然所有无法化解的纠纷最终都会走上诉讼的道路，但实际上医疗纠纷案件的审判结果差距也很大，公平性有待考量。很大一部分原因是法院在审理涉及医疗纠纷的案件时承受的压力较大，群众认为患者属于医疗纠纷的弱势群体，在心理上会趋向于同情和理解。即便医疗损害鉴定认为医方不用承担责任，鉴于社会和谐的要求，法院的判决可能也会有失公允，有时候医方不但损失了声誉，还要支付数额不小的赔偿，所以不到万不得已医方并不愿意进入诉讼程序。但从患者的角度看，司法程序耗时费财、结果又存在不可预测性，大部分患者在治疗过程中几乎倾家荡产，他们大多不愿意再将自己陷入诉讼的泥沼之中。制度化纠纷解决渠道失效，导致患者为了利益“闹”、医院为了自保“躲”，矛盾的爆发可能只需要一根导火索。

二、缓解医疗纠纷的建议

(一)解决医疗资源不足情况

1.充分利用现有资源——完善分诊制

面对医疗卫生资源的严重不足，国家的确应该投入更多的人力物力资源进行基础设施建设，但是考虑到我国经济、社会现状，一味指责政府不能提供完善的医疗服务并不明智，改革不可能一蹴而就。当务之急是完善医疗资源分配制度，建立上下联动的分级诊疗机制，推行系列措施进行病患分流、缓解三甲医院的治疗压力，可以尝试包括双向转诊、基层首诊、急慢分治等各种方法，将我国有限的医疗资源发挥到极致[5]。考虑到我国国情，笔者认为在分诊制度改革上，我们最适合借鉴的国家就是日本。一方面，不同于欧美以“家庭医生制度”为核心建立起来的分诊、转诊机制，日本同我国一样还未达到建立“家庭医生”的条件(充足的医护人员)；另一方面，日本狭长的国土形状和加速的城市化进程，导致其国内医疗卫生资源分布极其不均。虽然日本面临着同我国相似的医疗困境，老龄化水平甚至比我们严重(位居世界第一)，但是日本因其完善的分级诊疗措施，极大程度上缓解了医患冲突。

不同于我国按照行政区划对医疗机构进行分层，日本的医疗圈按照不同的地域特色和技术水平进行3级划分，不但层级错位，各个不同层级的医疗机构还利用先进的移动技术进行功能协作，建立了完备的病人信息库、预检诊断系统、智能分检系统。通过不同地域、不同层级的医疗机构的环环合作，简化了病人问诊的程序、提高了院方就诊的效率，有效的缓解了大城市、大医院的诊疗压力[6]。另外，日本政府推行的分级诊治双向转诊措施效果显著，病人若要转诊，需要提供医院的转诊介绍信，由上级医院转诊到下级医院的患者将获得医疗费用的减免，接受下转病人的医院也将获得政府的财政专项补贴。如果患者不听从医生建议擅自上转医院，或者跳过第一层级医疗圈直接去二、三层级医疗机构就诊，则需缴纳额外的的费用(或是获得较少的医疗保险保障)[7]。因此，日本的患者一般首选第一医疗圈进行问诊。我国幅员辽阔，不同地区经济发展水平差别极大，医疗资源更是呈倒金字塔样式分布，我们除了借鉴日本和其他国家的分诊机制外，还要探索适合我国国情的医疗改革措施，将有限的资源发挥出最大的功效。

2.开拓新资源——大力发展互联网医疗

除了采用分诊制度引导医疗圈人流走向，笔者建议国家还应该运用移动互联网的分流优势控制三甲医院的虹吸效应。随着互联网技术的发展，特别是移动互联技术的飞速进步，移动医疗已经成为了患者问诊求医的新渠道。互联网医疗是互联网在医疗行业的新应用,包括以互联网为载体和技术手段的健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊及远程治疗和康复等多种形式的健康管家服务。2015年政府提出“互联网+医疗”的新模式，鼓励政府联动医院和科技公司，加快建立远程医疗服务体系，我国互联网医疗自此进入了快速发展时期。但是最新发布的《中国互联网发展报告(2019)》显示，相较于8.29亿庞大的网民数量，我国使用移动互联网健康应用的用户只有1.2亿(含交叉、重复、非活跃用户)，医疗健康类应用的融资比例只占2.4%，互联网医疗依旧没有发挥出它的功效。一二线城市的患者最常使用的互联网医疗功能是挂号预约、电子档案等涉及线下实体医疗的应用，而三四线城市的患者更喜欢使用在线问诊、网上买药、个人身体管理等涉及线上医疗的应用，这可能和医疗资源的充足与否息息相关[8]。

2019年是5G技术的商用元年，5G的大范围运用将使网络速度和效率得到极大的提升，互联网医疗行业将迎来前所未有机遇与挑战，同时，VR技术的优化也赋予了互联网医疗更多创造性和操作性，我们应该保持丰富的想象力。目前我国的三甲医院大都建立了自己的官方微信公众号，大多数公众号的功能是传播信息、推广声誉，少部分医院设计了自己的小程序，推出了网上预约挂号、个人病历信息查询、体检预约等浅功能[9]。互联网医疗的深层功能还未被充分发掘和利用，下一步，国家可以引导医院实体与互联网优秀企业合作，结合微信、支付宝、百度、春雨医生、平安好医生等优秀互联网平台的优势，将医疗、健康、信息、金融等资源进行系统整合，创造出良好的互联网医疗生态，通过网络平台为偏远地区和资源不足地区的人民提供优质的医疗服务，并整合全国的医疗电子资源，为患者创造更多选择的机会。

(二)完善医患沟通渠道

1.成立专业纠纷处理部门

目前大多数医院都设有投诉渠道，但是往往只是通过简单的写信、留言等形式收集患者的意见，院方往往反馈慢、解决效率低下，导致患者满意度也低。很少有医院专门设置纠纷处理部门，笔者建议院方设立专门的部门主动收集、处理患者的投诉，由拥有专业资质的人员对相关投诉进行分流处置。首先通过院方与医患双方进行沟通，推动双方进行和解，双方和解失败的再进行院方内部调解，如果患者不信任院方的公正性，院方可以协助患者联系院外人民调解机构进行调解。针对患者的合理诉求，纠纷处理部门都应该积极解决、提前化解医患矛盾。

2.规范网络自媒体

随着信息网络的发展，每一个人都可以成为信息的发布者和传播者，信息的制造更加简便且廉价。在医患纠纷发生时，一些网络自媒体为了获得流量和关注度，在进行信息报道时倾向性严重，对一些新闻添油加醋，导致信息失真、谣言散布，不但激化了医患双方的矛盾，也伤害了大众的情感，导致在医疗纠纷发生时医患双方的沟通意愿都不强。我们需要对网络自媒体进行规范，在涉及医疗纠纷等专业性较强的新闻报道时，应该进行一定的审查和监管，从源头上杜绝虚假信息的流出。另一方面，要继续推动网络实名制，发布信息必须经过实名验证，这样一旦发现有人发布虚假信息扰乱了社会秩序，就可以有针对性地进行惩罚和规制。但是为了使医患双方寻找有效的表达和沟通渠道，可以在微信、微博等互联网平台设立专门的版块，供医患双方合理表达自己的诉求，也有利于有关部门的有效干预。

(三)落实纠纷解决机制

法律列举的纠纷解决机制本身都是良好的制度渠道，如何有效落实才是解决问题的关键。行政调解不能发挥功效的原因在于缺乏监督机制，患者不相信作为卫生行政部门的调解机构不会偏袒自己的“亲孩子”。但实际上，行政调解比起人民调解具有更高的专业性，因为医疗纠纷行政调解是卫生行政部门对纠纷成因、损害大小、责任比例等进行的专业检验和分析,并在此基础上协调双方当事人,由当事人权衡上述因素并决定是否达成调解协议。[10]而人民调解相比而言就缺少了专业性和针对性，笔者建议政府可以针对行政调解机构设立更完善的监督机制，以此打消患者的顾虑。而面对日益增多的医疗纠纷，也应该在人民调解机构内部专设“医疗纠纷调解组”，聘请拥有医学背景的专业人士进行调解，以此增强人民调解在专业性上的不足。

使用二分法将医疗纠纷解决渠道分为诉讼机制和非诉纠纷解决机制，非诉讼纠纷解决机制(ADR)才是纠纷解决的良策[11]。有学者通过分析1900例医疗损害鉴定案件，发现自从21世纪之前医疗损害的委托单位大多是医疗卫生行政部门，但自从2005年第三方鉴定机构逐渐正规化后，以法院、人民调解委员会和医患双方自己作为委托单位的案件也逐年增多[12]。通过ADR为主、诉讼为辅的纠纷解决途径，建立多元化、层级性、全方位的矛盾化解制度，才是解决医疗纠纷的关键。

三、结语

医疗纠纷合理解决对于缓和医患关系、维护社会和谐至关重要，在现有医疗资源不足的情况下，国家除了继续增加对医疗事业的资源投入，还应该充分利用现有资源，完善分诊制、发展互联网医疗体系。对于医患沟通困难问题，院方要建立有效的沟通机制，国家也要对网络媒体进行监管、引导。同时继续推进多元化纠纷解决机制的建立，探索更多解决纠纷的方法，以缓解司法诉讼的压力。

[注 释]

①②③数据来源于“国家统计局”，网址：http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01 (最后访问日期：2020年3月4日)