超声引导安珂真空旋切术在乳腺微创活组织检查中的应用体会

王强，董洁，林森，卢晓渟，邓志红，贾彩玲

(桂林市中医医院，广西 桂林 541000)

随着国家女性两癌筛查的广泛普及，临床发现的乳腺肿瘤日益增多，绝大部分为良性病变，但恶性病变也呈现逐年增加趋势，且发病年龄年轻化[1]。因此对乳腺肿瘤的早期诊断尤为重要，而活组织检查是早期诊断的金标准。在乳腺肿瘤活组织检查的方式上，主要有细针、空心针、真空旋切、开放切除等方法，其中真空旋切活组织检查是目前临床上最常用的一种活组织检查方法。近年来我科通过采用安珂(EnCor)真空旋切活组织检查系统，经皮肤一小孔即能切除肿瘤，省时、省力，具有高效、准确、安全、微创的特点[2]。本研究探讨了应用高频探头超声引导安珂真空旋切术诊治乳腺肿瘤临床手术过程中的注意事项，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月—2019年12月收治入院的乳腺肿瘤患者1 000 例，均为女性，年龄(42.0±1.3) 岁；肿瘤直径(1.8±0.4) cm；左侧402 例，右侧512 例，双侧86 例；外上象限460 例，内上象限203 例，外下象限222 例，内下象限90 例，多发象限25 例；BI-RADS分级：3级540 例，4A级305 例，4B级124 例，4C级31 例。术后病理：乳腺良性肿瘤887 例，恶性肿瘤113 例。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：BI-RADS分级为3～4C级；肿瘤直径0.8～3.0 cm；超声报告显示边界尚清楚的病变；患者对小切口有要求者。排除标准：BI-RADS分级为5级；合并严重器质性病变，无法耐受手术者；肿瘤直径大于3.0 cm；肿瘤位于乳头正下方；哺乳期患者。所有患者术前均同意该研究，并签署手术知情同意书。

1.3 仪器与方法

采用GE公司的GE-E-9彩色多普勒超声诊断仪定位系统，探头频率为10.0 Hz。美国巴德公司安珂乳腺全自动微创旋切活组织检查系统及7G旋切活组织检查针(活组织检查针刀槽长度23 mm，内空直径约5 mm)，由手柄、主机和真空抽吸泵三大装置组成。操作方法：患者取仰卧位或者侧卧位，在高频探头超声实时监控引导下，用8 cm长针头连接10 mL注射器，分别向肿瘤表面脂肪层和肿瘤底部后间隙行局部浸润麻醉后，距肿瘤3～4 cm旁处取表面皮肤一小切口，长约3～5 mm，将安珂旋切7G活组织检查针沿皮肤小口缓慢插入至肿瘤正下方，紧靠肿瘤底部，调整刀槽正对肿瘤。开启旋切系统，利用真空负压原理，边切边吸，将肿瘤组织逐刀切除吸入手柄尾端标本盒内，然后借助超声探查肿瘤与旋切刀凹槽之间的位置关系，实时调整旋切刀角度与深度，直至肿瘤完全切除后，再次借助超声十字交叉法探查残腔有无残留情况。术后处理：旋切完毕后观察针道内有无出血，如有活动性出血，可经针道内填入适量止血海绵进行止血。术后胸部予以弹力绷带加压包扎3～5 d。建议术后残腔放置定位夹(乳腺组织标记物)，标本组织常规送病理学检查。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0系统软件进行统计学分析。计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果

术中1 000 例乳腺肿瘤旋切活组织检查针全部位于肿瘤内，定位准确率100%，活组织检查成功率100%。术后病理诊断恶性肿瘤113 例，其中浸润性导管癌87 例，浸润性小叶癌15 例，导管原位癌7 例，黏液癌4 例。良性病变887 例，其中纤维腺瘤730 例，腺瘤104 例，乳头状瘤43 例，其他良性病变10 例。对113 例乳腺恶性肿瘤患者进行乳腺癌相应根治术治疗，根据术后大标本病理和术前旋切活组织检查病理进行正确分析，诊断符合率100%，病理准确率100%，活组织检查残腔均未见肿瘤残留。

2.2 并发症

1 000 例患者共切除乳腺肿瘤1 323 个，术中活动性出血25 例(2.5%)，出现迷走神经反应101 例(10.1%)。术后局部血肿85 例(8.5%)，皮肤淤斑139 例(13.9%)，皮肤切割3 例(0.3%)，皮肤凹陷79 例(7.9%)，切口感染2 例(0.2%)。术后随访所有病例残腔，均未发现肿瘤经针道种植转移和病灶残留。

3 讨 论

近些年来，高频探头超声引导下安珂微创真空旋切活组织检查术被广泛应用于乳腺肿瘤外科手术活组织检查中，其具有操作便捷、手术时间短、创伤小、瘢痕隐蔽等诸多优点，深受广大医护人员和患者的青睐，尤其是对于临床触诊不能触及的乳腺病灶更具有优势[3]。尽管安珂旋切活组织检查术有很多优势，但如果手术操作及术后处理不当，容易发生皮肤切割、皮肤淤斑、局部血肿、切口感染，甚至发生血气胸等并发症。笔者多年来采用安珂旋切系统活组织检查手术，通过对临床操作过程及术后并发症进行分析，总结出一些经验和手术技巧，与广大同道一起分享。

3.1 安珂旋切适应证和禁忌证

适应证[4]：良性肿瘤直径小于3.0 cm；临床不可触及的肿块及肿块位置深、乳房大、触诊不满意的肿瘤切除；多发性肿瘤切除；患者有强烈美容要求的肿物切除；钼靶提示可疑钙化病灶的活组织检查；恶性病灶的活组织检查；乳腺脓肿引流冲洗；乳腺囊肿切除活组织检查；乳腺导管内乳头状瘤的切除。禁忌证[4]：凝血功能异常者；术区加压包扎困难者；考虑血管瘤者；乳腺内置有假体者或者伴有粗大钙化者；心脑血管、肝脏、肾脏等严重原发性疾病者；有精神病不配合的患者；妊娠或处于哺乳期者；不信任医生者。

3.2 手术超声定位注意事项

定位超声探头建议采用高频探头，频率为10～15 Hz。术前探头采用纵横“十”字交叉法将刀槽准确定位在病灶下方，线性面和点状面相结合指导旋切，并实时观察病灶切割情况，仔细扫查目标病灶周围有无遗漏病灶[5]。术中路径尽量避开大血管，探头与进刀口时刻保持在同一直线上，手压探头的力度不宜过大，与术者的配合要默契。手术结束后再次用纵横“十”字交叉法确认有无残留。

3.3 切口位置的选择

确定切口位置前，需对乳腺内所有目标病灶体表画线标记。对于无生育要求的患者，尽量选择乳晕切口进刀，这样美容效果更理想；对于有生育要求的患者，多选择乳腺下缘或者外侧缘较为隐蔽的位置进刀，避免损伤过多乳管。对于单侧多个肿块的患者，应把尽可能减少乳腺损伤放在首位，其次考虑美容效果，尽可能减少切口数量。另外，进刀口距离探头2～3 cm处为佳，不宜过近或太远，如术前诊断考虑是恶性肿瘤时，刀口尽可能设计在二次手术时切口可及范围内[6]。

3.4 手术操作过程中的技巧

术前仔细查看B超及钼靶，对于伴有粗大钙化者，因硬度大，微创无法切除，建议传统开放手术。首先，安珂活组织检查手法建议采用扇形旋转切除法，防止将肿瘤切成两半。手术过程中手要稳，定位准确后尽可能一次成功切除，如再次进针切除时图像可能模糊不清，导致残留。对于质硬腺体，进刀困难时，可在超声确定深度位置后，移开探头，将肿瘤位置腺体捏起固定，再缓慢进针，切勿粗莽。旋切刀要斜向胸壁，切勿垂直胸壁进针，防止气胸。其次，对于多个肿物，建议先切除小肿物，再切除较大肿物；对于同一针道上切除多个肿物，应从远端至近端切除；先切除良性可能大的肿物，再切除可疑恶性的肿物；对于活动性非常好、光滑的纤维瘤，可以用手指固定肿瘤两侧皮肤组织，使其不移动后再进刀旋切；对于怀疑恶性者，建议放置定位夹；对于双侧肿瘤者，建议每侧都用新微创刀。最后，旋切快至皮下时，探头切勿用力压皮肤，此时可暂时移开，防止切破皮肤；旋切完毕前，可在上、下、左、右、前、后6 个方位各再切取一条组织，观察有无残留[7]。

3.5 手术后并发症预防及处理

安珂真空旋切活组织检查术后并发症主要有：迷走神经反应、局部血肿、皮肤淤斑、皮肤凹陷、皮肤切割、肿瘤残留、切口感染等。迷走神经反应表现为头晕、大汗、恶心、四肢发冷、血压下降等不适，该反应与患者紧张恐惧的心理活动有关[8]。手术前应告知患者旋切手术的目的和可能出现的并发症，让患者有充分的思想准备，消除顾虑。手术过程中也可播放音乐，舒缓患者紧张情绪。局部血肿可能与病灶周围血流丰富、切断了较大滋养血管、月经期手术、麻药中肾上腺素过少、术后加压包扎时间过短或者绷带松动等因素有关，建议尽量避开月经期手术，术前配置麻药时每100 mL生理盐水中加入肾上腺素0.5 mg，手术时尽量避开血管丰富区进刀，术后残腔可填塞生物止血海绵，胸部选用弹力绷带(宽的)加压包扎，告知患者切勿自行松开，加压时间3～5 d为宜，术后1 周内禁止剧烈活动。较小的血肿予以加压包扎即可，较大血肿需行穿刺抽吸或者切开引流处理。对于皮肤淤斑，可能与患者乳房太松弛、大乳房、残腔压迫不到位、凝血功能异常等因素相关，建议对各残腔区域用小纺纱球逐个仔细加压到位，绷带不可过松，尽可能将整个乳房包扎在内，治疗上不用特殊处理，一般术后大约1 个月淤斑自行吸收消散[9]。对于皮肤凹陷，与肿物位置表浅或者肿瘤较大、切除组织过多、术后瘢痕牵拉等有关，建议术中在保证完整切除肿瘤的基础上，勿切除过多皮下脂肪组织。轻到中度局部皮肤凹陷者，可注入适量盐水撑起皮肤。严重凹陷变形不可逆者，可考虑手术松解皮下瘢痕，同时采用自体脂肪移植填充处理。对于皮肤切割，与肿瘤距皮肤太近、探头按压过度、术者操作不当、经验不足等有关[10]。建议麻醉时在皮下脂肪层注入适量生理盐水、麻药，增宽间隙，同时探头勿太过用力压皮肤，近手术结束时，微创刀槽不正对上方皮肤，可侧向旋切。如一旦发生切割破皮，予以可吸收线美容缝合即可。对于切口感染，可能与手术未遵守无菌原则、诊断炎性肿物、伤口被污染等有关。建议手术严格遵守无菌操作，消毒，戴无菌手套，术后伤口2～3 d换药1 次，不宜过早接触水，有条件者，尽量在层流级手术室进行手术。对于病灶残留，可能与原肿瘤太大、不规则、术中出血影响视野、超声显像不清、术者判断错误等因素有关，建议严格掌握手术适应证，选择肿物小于3.0 cm者为佳；术中尽量采用扇形切除，可有效防止残留；术中尽可能避开大血管，防止持续出血影响视野；超声采用纵横十字交叉法，达到影像学上完整切除；超声显示切除完后，再向术区四周扩切1～2 刀[11]。

综上所述，安珂旋切活组织检查术操作简单，临床工作中可以单人操作，亦可双人协同操作，但需严格遵守操作规范流程，把握好适应证，减少手术并发症的发生。