右心功能变化和下肢深静脉血栓形成特征在肺栓塞诊断和危险分层中的意义

田玉林 张倩倩 唐坤 唐超 徐爱晖

(安徽医科大学 1第一附属医院呼吸与危重症医学科，安徽 合肥 230032；2亳州临床学院呼吸与危重症医学科；3亳州临床学院超声科)

肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PE为肺栓塞最常见临床类型〔1〕，PTE的危险因素较多，其中深静脉血栓形成(DVT)是其发生的独立危险因素。下肢DVT的诊断技术首选下肢静脉加压超声〔2〕。PE发生时，栓子阻塞肺动脉及其分支可导致肺血管阻力增加，右心室后负荷增大，超声心动图检查可以发现右心室后负荷过重征象〔3，4〕。因PE症状缺乏特异性，严重程度也有很大差别，临床上容易被漏诊和误诊，从而导致了很高的致死率和致残率。新近国家注册登记研究显示，PE患者7 d全因病死率为1.9%～2.9%，30 d全因死亡率为4.9%～6.6%〔5〕。本研究拟探讨心脏彩色多普勒超声和下肢静脉加压超声在PTE诊断和危险分层中的临床价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2015年7月至2018年7月安徽医科大学亳州临床学院诊治的PTE患者140例，经过排除标准筛选后，心脏彩色多普勒超声组入组54例，下肢静脉加压超声组入组124例。

1.2入选、排除标准 入选患者PTE的诊断均符合2018版PTE诊治与预防指南〔6〕。心脏彩色多普勒超声组排除标准：①合并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、胸廓畸形等导致右心功能不全的患者；②无法行CT肺动脉造影，碘造影剂过敏者；③PE患者入院前1年内或确诊后3 d内无心脏彩超检查。下肢静脉加压超声组排除标准：①PE患者住院3 d内未行下肢静脉加压彩超检查；②未行心脏生物学标志物等检查而不能进行PTE危险分层。

1.3研究方法 收集两组患者的年龄、性别、身高、体重、吸烟情况等一般资料。 收集入组患者PTE前后右心室舒张末期内径(RVDd)、左心室舒张末期内径(LVDd)、右心室游离壁运动幅度(RVWM)、三尖瓣反流速度(TRV)及三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)指标值。收集入组患者股总静脉(CFV)、股深浅静脉(D/SFV)、腘静脉(POV)、胫前后静脉(A/PTV)、腓静脉(PEV)及大小隐静脉(G/SSV)的血栓形成情况，然后进行分组归类统计分析。静脉血栓的(最短径+最长径)/2为栓子直径；下肢近端静脉指CFV、D/SFV、POV；下肢远端静脉指A/PTV、PEV；下肢深静脉指CFV、D/SFV、POV、A/PTV、PEV；下肢浅静脉指G/SSV。依据心脏生物学标志物、右心室功能不全影像学检查等，参照2018版PTE诊治与预防指南推荐的危险分层方法〔7〕，下肢静脉加压超声组均有明确危险度分层，本研究中危组指中低危和中高危患者。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件进行独立样本t检验、F检验、χ2检验。

2 结 果

2.1一般资料比较 心脏彩色多普勒超声组男28例，女26例，平均年龄(71.7±11.6)岁，吸烟28例，体重指数(BMI)为(22.8±2.4)kg/m2；下肢静脉加压超声组分为3个亚组，3亚组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 下肢静脉加压超重组下肢静脉加医超声组一般资料比较

2.2PTE前后心脏彩色多普勒检查结果 治疗前后心脏彩色多普勒组RVDd/LVDd、RUWM、TRV、TAPSE比较均有统计学差异(P<0.001)。见表2。

表2 PTE前后心脏彩超结果比较

2.3PTE不同分层下肢静脉加压超声结果 各组除深部静脉差异无统计学差异外，其余各指标差异均有统计学意义(P<0.01)。高危组栓塞数、栓子直径显著高于其他两组(P<0.05)，且中危组显著高于低危组(P<0.05)。与低危组比较，中危组和高危组双侧静脉、近端静脉血栓占比显著增多(P<0.05)，且高危组显著高于中危组(P<0.05)。见表3。

表3 PTE不同分层下肢静脉加压彩超结果比较

与低危组比较：1)P<0.05；与中危组比较：2)P<0.05

3 讨 论

右心功能改变是PE的常见并发症，可导致右心衰竭甚至死亡。监测右心功能改变的相关检查包括心电图、X线胸片、超声心动图、放射性核素显像、右心导管检查等，其中超声心动图是了解心脏结构与功能变化的重要手段，经济简便易行〔8〕。多普勒组织显像测定的RVDd/LVDd、RVWM、TRV及TAPSE等指标是目前评价右心室整体功能的重要指标〔9〕。本研究提示发生PTE时可能有相关性右心功能不全发生，应依据患者血流动力学情况，决定是否行确诊检查，必要时可予以溶栓治疗。Roy等〔10〕报道PE发生时超声心动图检查可见右心室后负荷过重征象，表现为右心室扩大、右RVWM减低、TRV增快与TAPSE减低。本次研究结果与其相符，但有更好的预测价值，临床指导意义更大。下肢深静脉血栓形成是PTE的表现形式之一，与PE密切相关，DVT患者常存在发生PE甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征(PTS)、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)或复发性PTE而致残〔11，12〕。DVT确诊的相关影像学检查包括下肢静脉加压超声、CT静脉造影、放射性核素下肢静脉显像、磁共振静脉造影等，其中下肢静脉加压超声具有无创及可重复性，基本已取代静脉造影成为DVT首选的诊断技术。PTE的危险分层主要基于血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心室功能进行综合评估，以便于医师对PTE病情严重程度进行准确评价，从而采取更加个体化的治疗方案。本研究PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉。多数情况下PTE继发于DVT，约70%的PTE患者可在下肢发现DVT；而在近端DVT患者中，通常有50%的患者存在症状性或无症状PTE。本研究结果显示与其他报道相近〔13〕。综上，RVDd/LVDd、RVWM、TRV、TAPSE不仅可提示PTE并发右心功能不全，而且对肺栓塞的诊断有预测价值；血管栓塞数目多且栓子直径为中等大小的双侧近端下肢深静脉血栓形成患者更易合并出现高危PTE，应提高警惕，积极防治。