五苓散合黄连解毒汤加减治疗难治性高血压的临床效果

曲凡 杨锡燕

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

我国心血管病的患病率持续上升，现患人数约2.9亿，其中高血压2.7亿〔1〕。高血压是我国最常见的慢性心血管疾病，且患病率、病死率、致残率高，而知晓率、控制率、治疗率低〔2〕。近年来，难治性高血压(RH)的发病率呈上升趋势。研究显示，RH发生率从1988～1994年的15.9%升高至2005～2008年的28.0%〔3〕。RH是指在改善生活方式的基础上，应用足量≥3种降压药物(包括利尿剂)治疗>1个月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物才能有效控制血压〔4〕。由于RH患者的血压较高，且病程较长，容易出现心、脑、肾、血管等靶器官损害。中医药在治疗高血压方面具有平稳降压，减少危险事件；改善症状，提高生活质量；保护靶器官，预防并发症；联用西药，减量减毒增效等优势〔5〕。本研究采用随机对照研究，在西医降压治疗的基础上，初步观察五苓散合黄连解毒汤加减治疗RH的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年6月至2017年6月就诊于天津中医药大学第一附属医院的120例RH患者，采用随机数字表法分为对照组和治疗组各60例。对照组男32例，女28例；年龄45～72岁，平均(53.36±6.17)岁；高血压Ⅰ级15例，Ⅱ级45例；合并冠心病33例，2型糖尿病26例，脑梗死10例。治疗组男34例，女26例；年龄46～73岁，平均(52.66±5.98)岁；高血压Ⅰ级13例，Ⅱ级47例；合并冠心病30例，2型糖尿病28例，脑梗死8例。纳入标准：①符合《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》〔4〕诊断标准；②血压分级为Ⅰ～Ⅱ级；③年龄18～75岁；④患者知情同意，自愿受试。排除标准：①继发性高血压者；②合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、心脑血管疾病、血液系统者；③妊娠或哺乳妇女；④过敏体质者；⑤精神病者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法 两组均限盐、限酒精、戒烟等改善生活方式。对照组口服氯沙坦钾氢氯噻嗪片(杭州默沙东制药有限公司，批准文号：国药准字J20080035)62.5 mg/次，1次/d；苯磺酸氨氯地平片(辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H10950224)5 mg/次，1次/d。治疗组在对照组基础上联合使用五苓散合黄连解毒汤加减，基本处方：猪苓12 g、茯苓15 g、白术12 g、泽泻15 g、桂枝6 g、黄连12 g、黄柏12 g、黄芩12 g、栀子12 g。随症加减：肝火上炎者，加石决明30 g、珍珠母、菊花12 g、夏枯草12 g；瘀血内阻者，加当归12 g、川芎10 g、赤芍12 g、桃仁12 g、红花9 g；阴虚阳亢者，加天麻12 g、钩藤12 g、牛膝12 g、杜仲12 g、桑寄生15 g、益母草12 g；痰湿甚者，加半夏12 g、天麻12 g、陈皮10 g、天竺黄12 g。每天1剂，水煎至300 ml，早晚分2次服。两组疗程均为4 w。

1.3观察指标 ①24 h动态血压监测：比较两组日间、夜间、24 h收缩压、舒张压均值情况。②杜氏高血压生活质量量表：包括生理症状、躯体症状、睡眠状况、性功能失调、焦虑、生气或活力、压抑、人际关系敏感、强迫症状、敌对、工作状态，共53个条目，根据轻重程度计0～4分，分值越低表示生活质量越低。③采用散射比浊法检测血浆C-反应蛋白(CRP)水平，采用放免法检测血浆内皮素(ET)、降钙素基因相关肽(CGRP)水平。

1.4疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》拟定〔6〕。显效：舒张压下降10 mmHg以上并达到正常范围；或舒张压虽未降至正常，但下降20 mmHg以上。有效：舒张压下降不及10 mmHg，但已达到正常范围；或舒张压下降10～20 mmHg，但未达到正常范围；或收缩压下降30 mmHg以上。无效：未达到以上标准。

1.5统计学方法 运用SPSS11.5软件行t检验及非参数检验。

2 结 果

2.1两组动态血压均值比较 两组治疗前日间、夜间、24 h收缩压和舒张压均值差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组较治疗前明显降低，且治疗组明显优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组动态血压均值比较

与本组治疗前比较:1)P<0.05；与对照组比较:2)P<0.05；下表同

2.2两组杜氏高血压生活质量量表积分比较 治疗后，治疗组和对照组生活质量量表积分〔(277.59±25.56)、(223.14±21.23)分〕均较治疗前〔(187.19±22.15)、(186.28±23.26)分〕明显提高(P<0.05)，且治疗组提高程度明显优于对照组(P<0.05)。

2.3两组CRP、ET、CGRP水平比较 两组治疗前CRP、ET、CGRP水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，治疗组CRP、ET水平较治疗前明显降低，CGRP水平明显升高(P<0.05)，且与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组CRP、ET、CGRP水平比较

2.4两组临床疗效比较 治疗组总有效率(88.33%，显效30例，有效23例，无效7例)显著高于对照组(60.00%，显效16例，有效20例，无效24例，P<0.05)。

3 讨 论

RH不仅血压难降，而且容易合并靶器官损害，其患病率约占整个高血压人群的10%〔7〕。对205 750例高血压患者进行3.8年的随访研究，结果显示RH与死亡、慢性肾脏疾病、非致死性心肌梗死、脑卒中密切相关〔8〕。RH的病因是多方面的，有研究通过回顾性分析169例RH患者，结果显示阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、原发性醛固酮增多症、肾血管性、肾实质性是RH的常见原因〔9〕。动态血压监测既可测量轻、中度体力活动状态下的血压，也可测量睡眠过程中的血压，可以更准确、更全面地评估RH患者的血压情况，在诊断和治疗RH中具有重要意义〔10，11〕。目前，RH的治疗主要是改善生活方式、合理联合应用降压药物、继发性因素的诊治、根据时间治疗学给药、减轻靶器官损伤、介入治疗等〔12〕。

RH可归属于中医学“头痛”、“眩晕”等范畴。中医学治疗高血压多从肝肾立论、血脉立论、络病立论〔13〕。然而，随着人们不良饮食习惯滋生、生活压力增大、代谢综合征增多，浊毒不降、壅塞清窍已成为高血压的关键病机〔14，15〕。有学者提出高血压与浊毒、瘀毒、热毒等内生之毒关系密切，高胰岛素血症、神经体液因子、高脂血症、ET-1、高尿酸血症是内生之毒的物质基础〔16〕；从毒邪论治高血压，不仅能提高中医药的临床疗效，还能减轻西药的不良反应，并可预防或减少心脑血管病事件的发生〔17〕。本研究结果表明五苓散合黄连解毒汤加减治疗RH临床疗效肯定，可以降低患者血压、提高患者生活质量。

五苓散来源《伤寒论》，由茯苓、白术、猪苓、桂枝、泽泻组成，具有利水渗湿、温阳化气之功效。研究显示，五苓散可以降低DOCA-Salt高血压大鼠血压，增加尿量排泄〔18〕；降低二肾一夹高血压大鼠血压，且利尿作用不会造成电解质紊乱〔19〕；降低自发性高血压大鼠血压、心率、体重，其机制可能与调控肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)相关〔20〕。黄连解毒汤首载于《肘后备急方》，由黄连、黄柏、黄芩、栀子组成，具有泻火解毒之功。研究表明，黄连解毒汤可以降低自发性高血压大鼠血压，其机制与调节炎症因子水平、改善内皮功能相关〔21～23〕。CRP是炎症反应标志因子，是高血压发生发展的独立危险因素〔24〕；ET可以反映血管内皮损伤程度，具有缩血管样作用〔25〕；CGRP是辣椒素敏感感觉神经的重要肽类递质，具有强烈的舒血管作用〔26〕。本研究结果提示，五苓散合黄连解毒汤可以降低血管的炎症反应、调节血管的舒缩功能。