右室间隔部与右室心尖部起搏对慢性房颤合并心力衰竭患者左心功能及hs-CRP、NT-proBNP的影响

刘忠喜

(大庆油田总医院心内科，黑龙江 大庆 163000)

右心室心尖部(RVA)起搏为临床安装心脏起搏器传统位置，是治疗慢性房颤合并心力衰竭的主要治疗方法，此位置安装心脏起搏器易固定且医护人员操作电极较为安全，但RVA起搏会导致心室血流顺序发生变化，从而引发心室收缩和舒张功能不全等〔1〕。近年来，RVA治疗可确保慢性房颤合并心力衰竭患者的基本生活，但临床医师更应注重治疗后RVA对血流动力学的影响〔2〕。观察血流动力学指标可有效预防RVA的弊端。右室间隔(RVOT)在临床治疗慢性房颤合并心力衰竭上属最佳位置，但ROVT因临床应用较少，缺少实质性实验数据，因此不能完全提出理论性依据，与RVA比较RVOT治疗方法尚待进一步研究〔3〕。本文拟对比RVA和RVOT不同位置安装心脏起搏器对慢性房颤合并心力衰竭患者N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)及心功能指标的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年8月至2018年8月经大庆油田总医院确诊为慢性房颤合并心力衰竭的80例患者，依据不同治疗方法分为RVOT组和RVA组各40例。排除标准：患有严重肝肾功能者及治疗时房室异常者。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床资料对比

1.2方法 术前应用12导联心电图监测QRS的形态和宽度，应用彩色超声多普勒检查窦性心律左室射血分数(LVEF)、左心室舒张容积(LVEDV)、左心室短轴率(FS)及心脏起搏量(SV)。电极植入：RVA组局部麻醉后对左锁骨部位进行静脉穿刺，电极植入时医护人员应检查螺旋电极导线，确保在手术过程中螺旋钢丝可伸出缩回，心房电极固定后监测起搏阀值，并记录；RVOT组螺旋电极置入右心室，根据QRS波宽、形态及起搏阀值进行电极调整，调试最佳后固定。

1.3静脉血检测 采集清晨空腹静脉血4 ml，检测hs-CRP、NT-proBNP水平；将检测hs-CRP的血样放置普通采血管中采用胶乳凝集法监测，检测NT-proBNP的血样加入乙二胺四乙酸抗凝血酶+30 μl抑肽酶采血管中采用放射免疫法检测。

1.4评价指标 对两组术前术后的心功能指标及NT-proBNP、hs-CRP进行比较分析，随访1年。

1.5统计学方法 应用SPSS17.0软件进行正态性检验、方差齐性检验、独立样本t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1术前术后QRS比较 1例出现电极脱位及移位等并发症；术前80例患者QRS波段平均宽度为(102.20±15.00)ms，70例QRS形态正常，10例(12.50%)右束支传导阻滞，QRS波宽>120 ms。术后RVA组QRS波宽与术前对比增宽幅度为(62.53±23.60)ms，ROVT组术后QRS波宽与术前对比增宽幅度为(32.91±13.62)ms，未出现室内阻滞，见图1、2，表2。

图2 RVOT起搏术后QRS

表2 两组各时间点QRS波时限对比

2.2两组心功能及血流动力学参数对比 术前两组LVEF、LVEDF、SV及FS差异无统计学意义(P>0.05)；术后ROVT组LVEF、FS及SV显著高于RVA组，LVEDV显著低于RVA组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组心功能及血流动力学参数对比

2.3两组术后hs-CRP、NT-proBNP水平的比较 治疗后两组心功能不全者程度越高hs-CRP、NT-proBNP水平越高(P<0.05)；RVOT及RVA组在随访期间内各指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4、5。

表4 不同心功能患者hs-CRP、NT-proBNP水平

与0级比较：1)P<0.05；与Ⅰ级比较：2)P<0.05

表5 两组各时间点hs-CRP、NT-proBNP水平对比

3 讨 论

临床治疗慢性房颤合并心力衰竭多应用RVA起搏治疗，此方法置入电极较为安全，且牢固，但RVA起搏对患者心室激动顺序的改变会直接影响hs-CRP、NT-proBNP指标的变化，从而造成舒张功能不全和心室收缩等〔4，5〕。生理性起搏是指人工安装起搏器与心脏起搏相同，对人体血流动力学影响较小。起搏器安装部位、起搏方式及电极置入部位均对后期的血流动学造成影响，因此选择正确心脏节律与起搏器节律极为重要。安装起搏器后对血流动力学及hs-CRP、NT-proBNP水平的影响已成为诸多学者所研究的方向〔6～9〕。

目前心脏起搏技术因其起搏节律与心脏节律相同，且传导顺序更加接近，已被广大患者认同〔10，11〕。RVOT起搏螺旋电极固定术与RVA相比QRS波宽术后明显变窄，且时限明显缩短，与正常QRS波形相近，此治疗方法可使心室激动顺序保持相对正常〔12，13〕。本文术后进行1年随访，均未发生心肌穿孔、气胸及血气胸等并发症。RVA起搏在固定时会暂时固定在心尖部，然后移动至室间隔中部，而心尖部与室间隔会引发左室压力、三尖瓣抵抗等急性改变，而RVOT起搏时QRS波宽时限增宽明显〔14〕。RVOT与RVA起搏均会造成舒张功能不全及收缩功能等影响，但RVOT起搏的影响较RVA小。

本文提示RVOT未能完全达到血流动力学及心功能标准，但RVA起搏对患者的影响更大。hs-CRP指标在临床各种慢性疾病中均有体现，hs-CRR升高会直接反映出人体非特异性炎症，hs-CRP指标也可预测慢性心力衰竭〔15〕。本研究证实hs-CRP与NT-proBNP水平可有效反映心力衰竭患者心功能舒张功能是否异常。

综上，RVOT起搏较RVA更加安全可靠，且对患者心功能及血流动力学影响较小，临床操作简单。