辨经刺井结合“三风一针”对无先兆偏头痛急性期即时镇痛及脑血流速的影响

张健,陈幸生,王频,江中艳,武小利,周正宝

·临床研究·

辨经刺井结合“三风一针”对无先兆偏头痛急性期即时镇痛及脑血流速的影响

张健1,陈幸生2,王频1,江中艳1,武小利1,周正宝3

(1.安徽中医药大学,合肥 230038;2.安徽中医药大学第二附属医院,合肥 230061;3.铜陵市中医医院,铜陵 244000)

观察辨经刺井结合“三风一针”对无先兆偏头痛患者急性期即时镇痛及脑血流速的影响。将60例无先兆偏头痛急性期患者随机分为治疗组和对照组。观察组采用辨经刺井穴结合“三风一针”透刺治疗,对照组予以常规针刺治疗。对比分析两组患者治疗前和治疗后各时间节点视觉模拟评分(VAS)评分值。对比分析两组无先兆偏头痛急性期经络辨证分型头痛治疗前及治疗后30 min时间节点VAS评分值。对比分析两组患者治疗前后基底动脉(BA)、双侧椎动脉颅内段(VA)、双侧大脑中动脉(MCA)、双侧大脑前动脉(ACA)、双侧大脑后动脉(PCA)的平均流速值(MFV)。观察组患者各时间节点VAS评分均低于对照组(＜0.05)。观察组各经头痛VAS分值均低于对照组(＜0.05)。观察组患者MCA、PCA、BA、VA的MFV改善显著优于对照组(＜0.05),对ACA的MFV改善方面两者差异无统计学意义(＞0.05)。辨经刺井结合“三风一针”透刺法对急性期无先兆偏头痛患者有较好即时镇痛作用,并可改善患者脑血流速度。

针刺疗法;偏头痛;急性期;辨证分型;穴,井;针刺镇痛;视觉模拟评分;脑血流速

偏头痛是由于血管舒缩功能障碍、原发性神经功能紊乱等因素引起的临床常见的原发性头痛,多表现为反复发作的单侧中重度头痛,可伴有畏光、畏声、恶心和(或)呕吐、烦躁等[1-2]。其中无先兆偏头痛是指发作前无明显先兆症状,多表现为一侧或双侧额颞部搏动性疼痛,本型发作频率高,并且约占偏头痛发病率的80%以上,严重影响患者工作学习和生活质量[2]。与经典文献中记载的“头风”“脑风”“风头痛”等症状相似[3]。本研究通过临床观察,旨在评价辨经刺井法结合“三风一针”透刺法相较于常规针刺方法对无先兆偏头痛急性发作时患者的即时镇痛效应与脑血流速的影响,为针灸临床治疗偏头痛提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

本课题组2017年3月至2018年9月通过对符合无先兆偏头痛诊断[2]的急性发作期60例患者进行观察研究,病例全部来源于铜陵市中医医院针灸科。根据患者就诊时间进行编号,按随机数字表法分为观察组和对照组,每组30例。两组患者性别、年龄、病程及经络辨证分型资料方面比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1、表2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组经络辨证分型资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《神经病学》(第7版)[2]介绍的2004年国际头痛学会制定的无先兆偏头痛的诊断标准。

1.2.2 中医经络辨证分型标准

参照全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸学》(第4版)[4]关于头痛的经络辨证分型。

1.3 纳入标准

①符合本病相关诊断标准且为急性发作期;②年龄18～65周岁;③近1个月内未进行预防性治疗,近1天内未使用治疗药物或者药物治疗无效;④配合治疗以及相关检查,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①其他类型的原发性头痛或因脑血管疾病、外伤、药物引起的继发性头痛;②合并心脑血管、呼吸、消化、内分泌、造血等系统严重原发病,及感染、肿瘤、精神疾病患者;③晕针、孕妇、哺乳期或依从性差者。

2 治疗方法

腧穴参照2006年国家标准《腧穴名称与定位》[5],针刺及补泻手法参照《刺法灸法学》[6]相关操作。

针具均使用苏州医疗用品厂有限公司生产的“华佗牌”针灸针[苏食药监械(准)字2012第2270864号]。针灸针规格包括0.25 mm×25 mm,0.25 mm×40 mm, 0.30 mm×75 mm。

观察组、对照组均每日1次,共治疗1周。

2.1 观察组

先予“三风一针”透刺法,选定风府穴,向左右两侧各进一针,再根据辨经针刺双侧井穴。若患者取仰卧位,先坐位行透刺后,嘱患者缓慢躺下,再行针刺。

2.1.1 “三风一针”法

取长针从风府进针,针尖向翳风方向透刺,同时刺激风府、风池、翳风三个“风”穴,一针透三穴,故名“三风一针”法[7]。患者坐位或俯卧位均可,风府穴局部用75%乙醇常规消毒,取长75 mm毫针,采用夹持进针法进针[6],沿枕骨下缘缓慢捻转进针,向翳风穴方向透刺,刺入2～2.5寸,针身可分别经过风府、风池、翳风3穴,再捻转30 s至1 min(捻转角度为90°～180°,频率60～90次/min),使针下得气或者患者感局部酸胀、针感向患处传导为宜,留针30 min,留针期间每间隔10 min捻转行针1次,每次每穴行针10～20 s。针刺风府时,不可过深,切忌超过1.5寸,亦不能向上斜刺,以免误入枕骨大孔,损伤延髓。针尖透至翳风穴时,勿刺破皮肤,以免患者恐慌。

2.1.2 辨经刺井法

阳明头痛取足阳明胃经井穴厉兑;太阳头痛取足太阳膀胱经井穴至阴;少阳头痛取足少阳胆经井穴足窍阴;厥阴头痛取足厥阴肝经井穴大敦;如遇多经头痛,则皆取该经井穴。确定相应井穴后,用棉棒一端在该井穴附近探测,寻找最佳反应点,一般局部多表现为剧烈的酸胀刺痛。局部75%乙醇常规消毒,持长25～40 mm毫针,将针尖对准腧穴,快速刺入皮下后,轻度快速捻转1 min(捻转角度为90°～180°,频率120次/min),以患者耐受为度。留针30 min,期间每间隔10 min捻转行针1次,每次每穴行针10 s。

2.2 对照组

采用常规针刺。取风池、百会、头维、率谷、太阳、合谷穴。患者取坐位、仰卧位或俯卧位均可,穴位局部75%乙醇常规消毒后,持长25～40 mm毫针,将针尖对准腧穴,快速刺入皮下,施以平补平泻法[6],均匀平和用力,边捻转、边提插,提插捻转用力、幅度、频率均等,捻转角度为90°～180°,频率60～90次/min,提插幅度尽量小,使针下得气。留针30 min,留针期间每间隔10 min捻转行针1次,每次每穴行针10 s。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛指标

采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者的疼痛程度[8],直尺一端标“不痛”,另一端标“剧痛难忍”。评价者对患者指出的位置进行赋值,左端为0分,右端为10分。分别记录两组治疗前和首次治疗后10 min、30 min、1 h、2 h、4 h、6 h的VAS分值。并整理记录两组各经头痛治疗前及治疗后30 min的VAS分值。

3.1.2 脑血流速变化

由彩超室同一人采用EMS-9W彩色经颅多普勒超声仪,探头频率2.0 MHz,对全部患者治疗前及疗程结束后探测基底动脉(BA)、双侧椎动脉颅内段(VA)、大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA),分别记录各动脉的平均流速(MFV)指标。

3.2 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行数据统计分析。对数据进行正态性及方差齐性检验,符合条件,计量资料以均数±标准差表示,两组间比较采用两独立样本检验,组内治疗前后比较采用方差分析;不符合条件,采用非参数检验。计数资料采用卡方检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前及治疗后各时间节点VAS评分比较

两组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。两组治疗后VAS评分均低于治疗前(＜0.05),说明两组针刺对偏头痛均有镇痛作用。观察组治疗后10 min VAS评分低于对照组(＜0.05),治疗后30 min、1 h、2 h、4 h、6 h的VAS分值均低于对照组(＜0.01),说明观察组针刺镇痛作用优于对照组。通过组内不同时间节点的VAS值观察,观察组、对照组分别在治疗后4 h时间点分值最低。详见表3。

3.3.2 两组各经头痛治疗前及治疗后30 min VAS评分比较

两组各经头痛患者治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。两组各经头痛患者治疗后30 min VAS值均低于治疗前(＜0.05),说明两组针刺对各经头痛均有镇痛作用。观察组各经头痛治疗后30 min VAS评分均低于对照组(＜0.05),说明观察组对各经头痛的镇痛作用均优于对照组。详见表4。

表3 两组治疗前及治疗后各时间节点VAS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05,3)＜0.01

表4 两组各经头痛治疗前及治疗后30 min VAS评分比较(每组30例) (±s,分)

注:与同经治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.3.3 两组治疗前后各动脉MFV比较

两组治疗前BA、VA、MCA、ACA、PCA的MFV比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。两组治疗后BA、VA、MCA、ACA、PCA的MFV均低于治疗前(＜0.01,＜0.05),说明两组针刺方法对患者脑血流速度均有调节作用。观察组治疗后MCA、PCA的MFV低于对照组(＜0.01),治疗后BA、VA的MFV低于对照组(＜0.05),两组ACA的MFV比较差异无统计学意义(＞0.05)。说明观察组改善MCA、PCA、BA、VA血管血流速度优于对照组,但两组对ACA血管血流速度虽有改善,却无统计学差异(＞0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后各动脉MFV比较 (±s,cm/s)

注:L代表左侧,R代表右侧;与同组治疗前比较1)＜0.01,2)＜0.05;与对照组比较3)＜0.01,4)＜0.05

4 讨论

无先兆偏头痛是最常见偏头痛类型,睡眠不足、内分泌失调、气候变化、精神心理因素等均可诱发[9]。经典的偏头痛血管学说认为无先兆型偏头痛是血管痉挛导致,发作时血管痉挛。目前有学者研究发现,急性发作期的无先兆偏头痛患者,存在脑血管收缩情况,这可能是由于相关的中枢神经部分功能失调导致血管扩张及血管运动功能障碍引起[10]。

偏头痛的治疗目的是减轻或终止头痛发作,预防头痛复发。现代医学在急性期主要采用非甾体类抗炎药(NSAIDs)、阿片类药物、麦角类制剂及CGRP受体拮抗剂镇痛治疗[2]。西药在缓解偏头痛患者的头痛程度、伴随症状方面有一定的作用,但是即时镇痛效果不佳,亦不能预防再发,且药物均有不同程度的不良反应,多数患者不愿服用[11]。

针刺镇痛是目前国内外针灸临床上应用最广泛、疗效最确切的干预手段之一,针刺治疗不仅无不良反应,而且对与疼痛相关的感觉、情绪、认知以及社交功能障碍起到调控作用[12]。经实验及临床研究,急性期偏头痛针刺干预疗效确切,并能缓解伴随症状[13]。针刺治疗偏头痛方法多,但在辨证选穴、针刺操作方法上差异很大,导致疗效不一[3]。本课题组选择辨经刺井结合“三风一针”透刺法与常规针刺方法比较治疗无先兆偏头痛急性期患者的疗效。通过对患者即时镇痛效应及脑血流速度的数据进行分析,观察针刺干预偏头痛急性期患者的最佳镇痛效应时间,期望能总结出取穴少、疗效快的针刺方法,迅速减轻患者头痛症状,发挥针刺治疗急症的优势。

“头痛”首载于《黄帝内经》。《灵枢·经脉》记载:胃足阳明之脉“上耳前……至额颅”;胆足少阳之脉“起于目锐眦,上抵头角,下耳后……出走耳前,至目锐眦后”;膀胱足太阳之脉“上额交巅……从巅入络脑,还出别下项”;肝足厥阴之脉“……上出额,与督脉会于巅”。上四经循行所过之“额”“巅”“耳上角”“目锐眦”“头角”“耳后”等处与头痛部位相关。故针灸治疗偏头痛,应从经络循行角度出发,辨经选穴。

根结理论首见于《灵枢·根结》。“根”是指“根源”,“结”是指“归结”。根结理论主要阐述了足六经经气起始和归结的部位,以及起止部位之间的关系。一般来说,根部为下肢末端足六经的“井穴”,结部为头面、胸、腹的一定部位或组织器官。《灵枢·根结》:“太阳根于至阴,结于命门,阳明根于厉兑,结于颡大,少阳根于窍阴,结于窗笼,厥阴根于大敦,结于玉英。”依据“根”“结”部位上的对应和联系,提示了根部腧穴(井穴)治疗结部(头面、胸腹)疾病,体现了井穴的远道治疗作用。这也是辨经刺井穴治疗偏头痛取得疗效的理论根据之一。

“三风一针”法为中国中医科学院针灸研究所吴中朝教授经多年临床经验总结。该法选取的风府、风池、翳风穴,分属于督脉、足少阳胆经、手少阳三焦经。风府穴,《灵枢·经脉》记载:督脉“……上至风府,入属于脑”,为风气入脑的门户,为祛风要穴,针之可祛风止痛、平熄内风。该穴浅层有枕大神经和第3枕神经的分支以及枕动、静脉的分支,深层有枕下神经的分支[14]。现代研究证实针刺风府对脑血流动力学具有即时及持续的正性调节作用,可增加脑血管弹性和顺应性[15]。风池穴,《针灸大成》记载“主……偏正头痛”。有学者总结近50年针灸治疗偏头痛的十四经腧穴运用特点和规律,风池穴是使用频率最高的主穴[16]。枕神经的出口位于风池穴,该穴浅层有枕小神经和枕动、静脉的分支或属支,深层有枕大神经[14]。有学者发现针刺风池等枕部穴位,经过枕神经通路(风池等枕部穴位-枕神经-H叉神经颈神经复合体-H叉神经脑膜血管)传导,能在40 min内作用头痛的病变部位,达到最高镇痛效应,枕神经通路不仅路径最短,而且镇痛作用最迅速有效[17]。此外,针刺风池穴对脑血流动力学有双向调节作用,能通过下调三叉神经节5-HT受体表达,有效改善偏头痛症状,并且其效应与针刺的深度、角度存在一定量化关系[18-19]。翳风穴,翳,掩蔽;风,风邪。穴当衣领上缘,正为屏蔽风邪之处,故名,针之可祛风解表、宣通经气。该穴浅层有耳大神经和颈外静脉的属支,深层有颈外动脉的分支、耳后动脉等[14]。有学者研究发现针刺翳风穴能刺激颈上神经节达到调节颅内外血管的舒缩功能,使颅循环重新趋于相对平衡,对偏头痛患者脑血流量有良性双向调节作用[20]。“三风一针”法,一针能透三穴,可通三经,具有“取穴少、进针深、得气快、刺激强,针达病所”的作用[21]。此外,3穴同刺能加强调和气血、通达脑目、活络止痛功效。

课题组将辨经刺井法与“三风一针”透刺法结合运用,通过对VAS评分进行分析,观察组针刺镇痛作用优于对照组,观察组针刺方法对各经头痛的镇痛作用亦均优于对照组。观察组、对照组分别在针刺后4 h时间点VAS评分最低,镇痛作用达到峰值,两组其后观察时间点VAS评分均较前升高,可说明其后镇痛作用开始减弱,据此可推断观察组的针刺镇痛持久效应较对照组更长。

观察组改善MCA、PCA、BA、VA血管血流速度优于对照组,但两组对ACA血管血流速度虽有改善,却无明显差异。两组治疗能改善偏头痛患者的脑血流速度,调节颅内血管的舒缩功能,使颅内血循环趋于相对平衡而起到缓解头痛的作用。观察组针刺方法对VA、MCA、PCA血流速度有明显改善,对照组VA血流速度亦有明显改善,从两组选取的针刺穴位以及结果可推断,可能与针刺风池穴作用关系密切,风池穴深处接近VA走行处,针刺信号作用于VA,而重新调整各颅内动脉的血流速度。数据分析中观察组对VA血流速度指标改善优于对照组,这可能是观察组运用“风府、风池、翳风”三穴同时透刺,其针法针感强烈、刺激量大、刺激面大,快速并有效作用于偏头痛患者的血管和神经所致。在对ACA血管血流速度改善方面,两组针法虽有改善,但无明显差异。这可能与观察组针刺对ACA作用相对较小,亦有可能与对照组选取针刺百会、头维、率谷、太阳诸穴对ACA作用较为明显有关,这为继续优化偏头痛针刺方法及选穴提供重要依据以及思路。

综上所述,辨经刺井法结合“三风一针”透刺法对无先兆偏头痛急性期有较迅速的即时镇痛作用,并通过研究初步推断,该方法亦有较好的镇痛持久效应,但仍需扩大样本量,加大随访力度,特别是延长随访时间,通过多量表以及影像学检查,更深入研究该针刺方法镇痛的持久效应。此外,该针刺方法对脑血流速有较好的调节作用,进而调整颅内血管血流动力学,这可能是该方法能快速有效并且具有一定持久镇痛效应的机制之一。同时,本法选穴是在经络辨证的基础上,重视局部并同时注重远道配穴,结合透刺针法,以对疾病进行整体调整。但本课题样本量小,随访时间较短,不能有效反馈该针刺方法持久镇痛的时效性;不能判断是远处井穴还是近部穴位透刺,哪种针刺方法镇痛作用更强;井穴对脑血流速度的调整有无作用;两种针法结合的作用机制有无可能是通过调节三叉神经功能进而调控神经递质的释放,或者调整中枢神经系统的功能紊乱起到有效的镇痛,这有待于进一步探索研究。

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Study of the Real-time Analgesic Effect of Puncturing Jing-well Acupoints Based on Meridian Differentiation Combined withfor Migraine Without Aura in Acute Stage and Its Effect on Cerebral Blood Flow Velocity

1,-2,1,-1,-1,-3.

1.,230038,; 2.,230061,; 3.,244000,

To observe the real-time analgesic effect of puncturing Jing-well acupoints based on meridian differentiation in combination with(puncturing three acupoints commonly containing ‘Feng’ in the name with one needle) in treating patients with migraine without aura in acute stage, and its effect on cerebral blood flow velocity.Sixty patients with migraine without aura in acute stage were randomized into a treatment group and a control group. The observation group was intervened by puncturing Jing-well acupoints based on meridian differentiation in combination with, and the control group was treated with ordinary acupuncture. The Visual Analogue Scale (VAS) scores before treatment and at different time points after treatment of the two groups were comparatively analyzed. The VAS scores of the two groups of patients, with migraine without aura treated based on meridian differentiation, were comparatively analyzed before treatment and at 30 min after treatment. The mean flow velocities (MFV, cm/s) of basilar artery (BA), the intracranial segment of bilateral vertebral artery (VA), bilateral middle cerebral artery (MCA), bilateral anterior cerebral artery (ACA), and bilateral posterior cerebral artery (PCA) of the two groups were comparatively analyzed before and after treatment.The VAS scores were lower in the observation group than in the control group at each time point (＜0.05). The VAS score was lower in the observation group than in the control group regarding the affected meridian (＜0.05). The improvements in the MFV of MCA, PCA, BA and VA were more significant in the observation group than in the control group (＜0.05), while there was no significant difference comparing the improvement in the MFV of ACA between the two groups (＞0.05).Puncturing Jing-well acupoints based on meridian differentiation in combination withcan produce satisfactory real-time analgesic effect and improve the cerebral blood flow velocity in patients with migraine without aura in acute stage.

Acupuncture therapy; Migraine; Acute stage; Syndrome differentiation; Point, Jing-well; Acupuncture analgesia; VAS score; Cerebral blood flow velocity

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.02.0147

1005-0957(2020)02-0147-06

安徽省高等学校自然科学研究重大项目(KJ2017ZD24);安徽省铜陵市科技计划项目(2017NS28)

张健(1987—),男,主治医师,2018级硕士生

陈幸生(1960—),男,教授,硕士生导师,Email:chenxs202@126.com

2019-05-20