温和灸联合补中益气汤干预脾胃虚弱型ICU获得性肌无力临床观察

汤新颜

·临床研究·

温和灸联合补中益气汤干预脾胃虚弱型ICU获得性肌无力临床观察

汤新颜

(湖南中医药高等专科学校附属第一医院,株洲 412000)

观察温和灸联合补中益气汤干预脾胃虚弱型ICU获得性肌无力(ICU-AW)的临床疗效。将70例ICU-AW患者随机分为对照组和观察组,每组35例。对照组予ICU常规治疗,观察组在此基础上予温和灸联合补中益气汤治疗,疗程为1个月。治疗前后评定医学研究委员会(MRC)评分、改良Barthel指数(MBI)评分、功能性步行量表(FAC)及Berg平衡量表(BBS)评分,并于治疗前后测定患者静脉血白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-a(TNF-a)及胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平。观察组治疗后MRC、MBI、FAC及BBS评分均明显升高(＜0.05),且与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05);观察组治疗后外周血IL-6、TNF-a水平明显降低,IGF-1水平明显升高(＜0.05),且与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05)。基于常规治疗,温和灸联合补中益气汤可明显增强脾胃虚弱型ICU-AW患者的四肢肌力,提升患者生活自理能力、步行能力及平衡能力,并有助于纠正外周血IL-6、TNF-a、IGF-1的水平。

艾条灸;补中益气汤;ICU获得性肌无力;白细胞介素-6;改良Barthel指数;Berg平衡量表;功能性步行量表

ICU获得性肌无力(ICU-AW),又称ICU获得性衰弱,是ICU患者在住院期间发生的一组常见的、不能用危重疾病以外其他原因解释的临床综合征[1-3]。其以四肢新发的、对称的乏力为主要临床表现,有时亦会累及呼吸肌群、咽喉肌群等,表现为难以脱离呼吸机、吞咽及言语困难等症状[4]。研究显示,约25%～100%的ICU患者患有ICU-AW[5-6]。另有证据表明,ICU-AW会延长患者机械通气时长、住院时长,并明显增加患者死亡率[7-9]。目前西医临床上主要以早期康复、治疗基础疾病、限制神经肌肉阻滞剂药物应用等措施,预防、缓解ICU-AW[10],缺乏公认的、确切有效的治疗策略。

从中医学的角度来看,ICU-AW多属于“痿证”范畴。历代医家对此多有研究,临证经验颇丰。目前针对“痿证”的中医治疗已趋于成熟。本研究在常规治疗的基础之上采用温和灸联合补中益气汤治疗ICU-AW患者,并与单纯常规治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年8月于湖南中医药高等专科学校附属第一医院ICU病房收治的ICU-AW患者70例。运用SPSS16.0生成的随机数表,将患者随机分为对照组和观察组,每组35例。在试验过程中,对照组有3例患者因病情恶化脱落,剩余有效样本32例;观察组有1例因病情恶化脱落,剩余有效样本34例。两组患者性别、年龄及急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)比较差异均无统计学意义(＞0.05),组间具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[11]

①医学研究委员会(MRC)评分＜48分;或MRC评分＜最大分值的80%,持续至少24 h。②脑神经功能完好(完成睁眼闭眼动作,做出面部表情)。③存在肢体肌无力证据。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[12]相关标准。脾胃虚弱证的主要症候为①四肢无力,独立行走困难,不能长久站立;②神疲肢倦,少气懒言,纳呆,面色无华;③舌淡,苔白,脉细弱。

1.3 纳入标准

①同时符合西医诊断标准及中医诊断标准;②年龄＞20岁;③APACHE Ⅱ评分范围为10～20分;④知情同意者。

1.4 排除标准

①肌无力由急性脑血管疾病、重症肌无力等疾病引起的;②妊娠期、哺乳期妇女;③不能配合完成试验的(昏迷、痴呆等)。

1.5 脱落标准

①治疗过程中自动退出者;②研究过程中病情恶化;③出现严重不良反应。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用常规治疗,主要包括重症护理(翻身、拍背等)、治疗原发疾病(抗感染、调节水电解质平衡等)、营养支持、功能锻炼等。

2.2 观察组

在常规治疗的基础上,加用温和灸联合补中益气汤。

2.2.1 温和灸

取中脘、气海、足三里、三阴交穴。患者取仰卧位,暴露穴位局部皮肤。医者点燃艾条末端,距离穴位皮肤2～3 cm行温和灸,以患者感觉温暖适宜为度。每穴艾灸15 min,每日1次。

2.2.2 补中益气汤治疗

黄芪30 g,党参18 g,白术9 g,炙甘草9 g,当归9 g,陈皮6 g,升麻6 g,柴胡6 g。每日1剂,煎两次。每次加水500 mL,浓煎至150～200 mL。两次浓煎液混合调制,早晚分服。

两组疗程均为1个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 MRC评分[11]

记录两组患者治疗前后MRC评分。MRC用于评估患者全身不同部位共计12组肌肉群的肌力,得分范围为0～60分。0分为四肢瘫痪,60分为肌力正常,低于48分则可诊断为ICU-AW。

3.1.2 改良Barthel指数(MBI)评分[13]

记录两组患者治疗前后的MBI评分。MBI用于评估患者的生活自理能力。MBI总分100分,评分越高,表示患者的生活自理能力越好。

3.1.3 功能性步行量表(FAC)[14]及Berg平衡量表(BBS)[15]评分

记录两组患者治疗前后FAC及BBS评分。FAC和BBS分别用于测定患者的独立行走能力及独立站立能力。FAC评分范围为0～5分,分值越高,意味着患者独立行走能力越强[14]。BBS最高分56分,分值越高,说明患者平衡能力越好[15]。

3.1.4 相关实验室指标

治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-a(TNF-a)及胰岛素样生长因子-1(IGF-1)含量。

3.2 统计学方法

采用SPSS16.0软件进行统计分析。计数资料用卡方检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,治疗前后的自身比较采用配对检验,组间比较用成组检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后MRC、MBI评分比较

两组治疗前MRC、MBI评分比较差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。两组治疗后MRC、MBI评分均明显高于治疗前(＜0.05),且观察组MRC、MBI评分高于对照组(＜0.05)。详见表2。

3.3.2 两组治疗前后FAC及BBS评分比较

两组治疗前FAC、BBS评分比较差异均无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后FAC、BBS评分均显著增高(＜0.05),且观察组治疗后FAC、BBS评分明显高于对照组(＜0.05)。详见表3。

表2 两组治疗前后MRC、MBI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

表3 两组治疗前后FAC、BBS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.3.3 两组治疗前后血IL-6、TNF-a及IGF-1水平比较

两组治疗前血IL-6、TNF-a及IGF-1水平比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后血IL-6、TNF-a水平显著降低(＜0.05),且观察组治疗后血IL-6、TNF-a水平明显低于对照组(＜0.05)。两组治疗后血IGF-1水平均显著升高(＜0.05),且观察组血IGF-1水平明显高于对照组(＜0.05)。详见表4。

3.4 不良反应

治疗后,两组患者均无肝肾功能损害及血象异常情况出现。观察组在治疗过程中无烫伤、脓泡等艾灸相关不良事件的发生。

表4 两组治疗前后血IL-6、TNF-a、IGF-1水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

ICU获得性肌无力是以四肢对称性肌力减退为主要特征[16],多属中医学“痿证”范畴[17-18]。其病位多在筋脉肌肉,病机则多从肺热叶焦、脾胃亏虚、肝肾不足等方面考虑[19]。《素问》提出的“治痿独取阳明”的治则,更是强调了脾脏胃腑在痿证病机及治则中的重要地位。《素问·太阴阳明论》记载:“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。”若脾病不能为胃行其津,四肢失于水谷之气濡养,则痿废不用。李东垣《脾胃论》有相似阐述:“脾胃俱虚,则不能食而瘦;或少食而肥,虽肥而四肢不举。”治疗上,李东垣则认为必须以“养血温胃”为大法,方可“荣卫将行,常有天命”。针对脾胃虚弱之痿证,《素问》提出了“补其荣”“通其俞”的治则。故本研究遵循经典,在常规治疗的基础之上,采用补中益气汤与温和灸并用,补益脾胃气血、温通经脉腧穴,以改善ICU-AW临床症状。

补中益气汤重用黄芪以补气升阳、温养脾胃;党参、白术、甘草健脾益气和中,增强黄芪补益脾胃之功;升麻升举脾胃清气;柴胡疏解肝气,肝不克土,以助土气升腾;气虚日久常损及血,予当归补血行血;陈皮理气防滞,使整方补而不滞。临床研究证实[20-21],补中益气汤对重症肌无力、运动神经元病等中医学“痿证”范畴疾病有较为明确的治疗效果。而改善患者免疫功能、增强磷酸化肌球蛋白轻链的表达等是其可能的作用机制[22-23]。

灸法以“温通”“温补”为主要作用特点[24],最宜虚损病证。温和灸作用于中脘、气海、足三里、三阴交等补虚要穴,则更能发挥其补益脾胃、温通经络之效。中脘,胃之募穴,任脉、胃经之交会穴,灸之可温胃通经;气海为生气之海,有培补元气之效,主治一切气虚之证;足三里为胃经合穴、胃之下合穴,本经多气多血,温和灸之则健运脾胃、生血濡筋;三阴交为脾经、肾经、肝经交会穴,灸之可暖脾温肾调肝。艾灸是以温热刺激为主作用于腧穴,调动人体神经-内分泌-免疫网络,以调节脏腑功能[25]。

本研究采用MRC、MBI、FAC及BBS量表,从不同角度判定ICU-AW患者临床症状的轻重程度。MRC量表是对患者双侧六组肌群的肌力的评估,广泛用于ICU-AW的诊断及病情评估,其可靠性及准确性已被证实[26]。MBI量表是对患者的进食、洗澡、个人卫生、穿衣、二便控制、如厕、转移、行走、轮椅操作及上下楼梯等进行评分,以评估患者生活自理能力[13]。FAC及BBS量表则分别测定患者独立行走能力及平衡能力[14-15]。研究结果显示,观察组MRC、MBI、FAC及BBS评分在治疗后均明显升高,且与对照组比较差异有统计学意义。这说明,与对照组相比,观察组在增强患者四肢肌力和提升患者生活自理能力、独立步行能力及平衡能力方面具有明显优势。

本研究检测患者治疗前后静脉血的IL-6、TNF-a及IGF-1水平。高血糖、制动、多器官功能衰竭、全身性炎症等是ICU-AW较为常见的危险因素。其通过各自途径致肌原纤维蛋白分解增加、合成减少,最终发为ICU-AW[27]。促炎因子IL-6、TNF-a及促生长因子IGF-1在此过程中发挥重要作用。有专家发现,在ICU-AW动物模型的肌肉组织中细胞因子的表达有所增加。而在ICU-AW患者的肌肉及神经组织中亦有类似现象存在。Witteveen E等[28]发现ICU-AW患者血浆IL-6、IL-8、IL-10等促炎因子水平明显升高。一方面,IL-6、TNF-a可降低电压依赖性钠通道的传导,增加静息电位,导致肌膜兴奋性降低[29]。另一方面,多种危险因素引发的IGF-1受损,使胰岛素敏感性下降,进一步引起促炎因子IL-6及肌萎缩蛋白的生成过多,致骨骼肌蛋白质合成减少[30]。本研究显示,观察组治疗后IL-6、TNF-a水平明显降低,IGF-1水平明显升高;且与对照组比较差异有统计学意义。这提示,观察组对患者静脉血IL-6、TNF-a及IGF-1水平的纠正作用强于对照组;调整外周血IL-6、TNF-a、IGF-1的水平是其可能作用机制。

综上所述,基于常规治疗,温和灸联合补中益气汤干预脾胃虚弱型ICU-AW能明显增强患者四肢肌力,提升患者生活自理能力、步行能力及平衡能力,纠正外周血IL-6、TNF-a、IGF-1的水平。

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Clinical Observation of Mild Moxibustion Combined withDecoction for ICU Acquired Weakness Due to Spleen-stomach Deficiency

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,412000,

To observe the clinical efficacy of mild moxibustion combined withdecoction for intensive care unit (ICU) acquired weakness (ICU-AW) due to spleen-stomach deficiency.Seventy ICU-AW patients were randomly divided into a control group and an observation group, with 35 cases in each group. The control group was given conventional treatment. Based on the conventional treatment, the treatment group was given mild moxibustion plusdecoction. The treatment lasted for 1 month. The Medical Research Council (MRC) score, Modified Barthel Index (MBI) score, Functional Ambulation Category (FAC) score and Berg Balance Scale (BBS) score were assessed before and after treatment. The venous blood levels of interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor-a(TNF-a) and insulin-like growth factor-1 (IGF-1) of the patients were detected before and after treatment.After treatment, the scores of MRC, MBI, FAC and BBS increased significantly in the observation group (＜0.05), and were significantly different from those in the control group (＜0.05). The levels of IL-6 and TNF-adropped significantly and the level of IGF-1 increased significantly after treatment in the observation group (＜0.05), and were significantly different from those in the control group (＜0.05).Based on the conventional treatment, mild moxibustion plusdecoction can improve the limb muscle strength, self-care ability, walking ability and balance function of ICU-AW patients; it also helps correct the levels of IL-6, TNF-aand IGF-1 in peripheral blood.

Moxa-stick moxibustion;decoction; ICU-AW;IL-6; MBI;BBS; FAC

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2020.02.0158

1005-0957(2020)02-0158-05

汤新颜(1976—),女,副主任护师,Email:txy197602@163.com

2019-09-26