新型冠状病毒肺炎疫情下如何开展儿童心脏病介入手术的建议

中国医师协会儿科分会心血管病专业委员会 中华医学会心电生理与起搏分会小儿心律学工作委员会

新型冠状病毒普遍存在人群易感性，报道最多的是与呼吸系统、消化系统相关，若病情进一步进展，可导致多脏器功能衰竭，严重者危及生命。2020 年1 月24 日在线发表于Lancet有关新型冠状病毒感染患者临床表现的回顾性研究发现，新型冠状病毒也可造成心肌损害，甚至推测危重型冠状病毒肺炎的一个重要原因可能是感染后出现暴发性心肌炎[1]。介入治疗是治疗儿童心脏病的重要手段，已在全国范围内得到广泛开展，在目前疫情形势严峻的情况下，如何正确选择儿童心脏病介入治疗的时机，对于疑似或确诊的新型冠状病毒感染患儿应制定怎样的紧急心血管介入手术预案，以及目前形势下如何进行术后随访都是值得思考的问题。

1 新型冠状病毒肺炎疫情下心脏病患儿介入治疗时机的选择

目前采用介入治疗的儿童心脏疾病主要包括两大类：①结构性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等。②心律失常，室上性心动过速、室性心动过速和频发室性期前收缩、心脏传导阻滞等。在疫情期间，需要根据患儿的病情轻重缓急将介入手术分为择期手术、限期手术以及急诊手术，避免不必要的医务人员、患儿及相关人员的医源性感染，从而能在疫情期间起到优化诊疗过程、节约医疗资源的作用。

1.1 新型冠状病毒肺炎疫情下如何应对择期心血管介入手术

对于病情稳定的心脏病患儿，手术实施的迟早不会明显影响治疗效果，通常采用择期手术。这类心脏病类型主要包括大部分先天性心脏病，如未合并明显心功能不全或肺动脉高压的单纯房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等，以及对血流动力学影响不大的心律失常，如可药物控制发作的阵发性室上性心动过速、室性心动过速和室性期前收缩等。对于此类患儿，专科医师可充分利用各互联网医疗平台的网上诊室或交流软件、科室电话，及时解答患儿家长关心的问题。通过减少面诊次数，最大限度地缓解门诊就诊压力，减少患儿和家长因反复来院就医而导致的暴露风险，待疫情消除以后，再考虑安排介入手术或心血管专科门诊复诊。

1.2 新型冠状病毒肺炎疫情下如何应对限期心血管介入手术

对于病情相对稳定，短期之内不会对预后产生影响的心脏病患儿可采用限期手术，包括合并肺动脉高压或心功能不全的先天性心脏病以及部分心律失常患儿（如频繁发作的室上性、室性心动过速，药物虽能转复但不能长时间维持者）。由于疫情持续的时间目前尚无法准确预测，如果一味强调等待疫情完全结束后再安排介入手术，可能会因手术推迟时间过长而对患儿预后造成不良影响。此时，专科医师需动态利用各互联网医疗平台的网上诊室或交流软件、科室电话加强对患儿的定期回访，此类患儿居家期间如有心率增快、呼吸增快、进食较少、尿量少、反复呕吐、面色欠佳、口唇青紫等病情变化，建议及时就诊，以避免因介入手术的延误导致病情的恶化，从而错失手术时机。

1.3 新型冠状病毒肺炎疫情下如何应对急诊心血管介入手术

对于病情不稳定甚至危重心脏病患儿，需在短时间内紧急施行急诊手术，以挽救患儿生命。此类疾病包括危重症先天性心脏病，如新生儿动脉导管依赖性先天性心脏病、重度肺动脉瓣狭窄、重度主动脉瓣狭窄等；儿童暴发性心肌炎合并高度或完全性房室传导阻滞出现经药物难以控制伴明显的血流动力学改变，应予以临时起搏器置入；频繁且持续发作的室上性及室性心动过速，药物控制不佳需急诊行射频消融手术；恶性室性心律失常如多形性室性心动过速、室颤患儿需行急诊埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入。对于这类患儿，应遵照新型冠状病毒肺炎诊疗指南，在做好围术期标准预防的基础上，尽快施行介入手术以挽救患儿生命。介入手术前，明确患儿是否存在新型冠状病毒感染非常必要。首先，所有患儿应排查流行病学接触史。在流行病学接触史和临床症状不能除外新型冠状病毒感染的情况下，如有条件，应对患儿行新型冠状病毒核酸检测。但因检测需要一定时间，且往往需要多次标本采集，如果术前无法通过新型冠状病毒核酸检测确诊或排除新型冠状病毒肺炎时，建议对患儿行肺部CT 扫描。有条件开展快速检测新型冠状病毒核酸的单位，可以考虑采取核酸检测排查[2]。当然，对于病情不允许进行长时间检查的患儿，仍应按照疑似病例进行三级防护，并立即行急诊介入手术，挽救患儿生命。

2 对疑似或确诊新型冠状病毒肺炎感染患儿实施急诊心血管介入手术预案

对于疑似或确诊新型冠状病毒肺炎感染患儿应及时上报传染病卡，同时制定好急诊心血管介入手术预案非常重要，对术后出院及解除隔离也应实施严格管理。

2.1 院外转运

根据《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间心血管急危重症患者临床处理原则的专家共识》[3]所指出的：“疫情第一、风险评估、首选保守、确保防护”的原则进行诊疗，原则上不宜为新型冠状病毒肺炎疑似或确诊患者施行择期或限期手术，如为新型冠状病毒肺炎患儿实施紧急心脏介入手术，应在儿童新型冠状病毒肺炎定点医院且同时具备儿童心血管病介入治疗资质的单位进行，由经验丰富的儿童心血管病介入治疗医师操作。对于不具备上述医疗条件的单位，宜尽快将需要紧急介入手术的疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患儿转诊至有条件的医疗单位（具体定点医疗救治名单见各自省市区的公告）。转诊应按照国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案（暂行）》进行[4]。转诊前需评估疫情期间所特有的问题，即“疫情相关的时间延长”对患者救治可能产生的影响，充分权衡转诊的利弊。转诊过程中做好转诊人员和陪护人员的防护，配备抢救设备及抢救药品，严密监测患儿生命体征，转诊需提前通知转入医院的相关部门做好交接，尽最大可能缩短救治时间。

2.2 院内转运

疑似或确诊的新型冠状病毒肺炎感染患儿实施紧急心血管介入手术时，应按照国家相关规定进行规范化的转运[5]。转运途中需预先规划好转运路线，转运过程中的防护，采取专用转运电梯，尽量减少院内转运过程中滞留，将交叉传染风险降至最低，转运完毕后对转运物品和转运通道严格消毒。

2.3 介入导管室的防护

施行介入手术前，应报备医务处及医院感染科，与患儿监护人沟通病情并签署介入手术知情同意书（包括疫情期间实施手术的风险）。急诊心血管介入手术在条件允许下最好在负压导管室进行手术，但若导管室无负压条件，需在具备单独专用并能进行标准消毒操作的符合感染控制标准的导管室施术，且需关闭中央空调（包括层流与通风），同时依据国家卫生健康委员会、当地卫生行政主管部门及所在医疗机构的相关防护规定，启动有关导管室应对新型冠状病毒肺炎或特殊感染手术的应急预防，分别从患儿、施术人员、环境、消毒灭菌、急救物品以及器械耗材等多个方面落实术前准备和综合管理[5-9]，并告知心血管内科、麻醉科、导管室、重症监护室、超声室提前做好应急预防措施。手术医师行三级防护，操作轻柔，避免血液及体液溅污，高效完成手术，尽量缩短暴露时间。儿童心脏介入手术通常需在全麻下行呼吸机辅助通气，故麻醉医师对儿童施行气管插管过程中一定要按照三级防护标准执行操作；术中开铅门传递手术器材时，责任护士及相关人员需三级防护；对手术用物和医疗废物应做好标识、分类、统一隔离处理[2]。铅衣、铅围脖、铅帽、术中非一次性设备及导管室需按照新型冠状病毒肺炎的特点进行终末消毒，经院感科确认合格后方可再次使用。

2.4 介入术后防护

术后在拔除气管插管及转运过程中，传染发生风险高，相关操作人员及转运人员需做好三级防护，同时避免转运过程中与其他人员接触。术后患儿如因需持续吸氧、鼻饲等原因而无法规范佩戴口罩时，会增加患儿高危暴露及传染风险。因此，术后患儿应转入疫情期间专用的负压综合重症监护室（ICU）治疗；若无负压条件，则须关闭隔离病房中央空调（包括层流与通风）并进行无陪护管理。

儿童介入术后需密切关注两个方面：①新型冠状病毒肺炎的相关监测（有无发热、呼吸道或消化道症状、呼吸道冠状病毒核酸监测、实验室检查、肺部CT检查等）；②心脏病术后的相关监测（观察患儿体温、呼吸、面色、尿液颜色、足背动脉搏动及心脏杂音情况、胸片、心电图、彩色多普勒超声心动图等）。需严格做好诊疗及护理过程中的三级防护措施，并将相关污染物按照传染病污物处理原则统一废弃处理。

2.5 介入术后心理干预

落实国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎紧急心理干预指导原则》[10]，注重评估患儿的心理健康状况。介入术后患儿尤其是年长儿本身对手术可能会有心理阴影，对疑似或确诊新型冠状病毒肺炎感染患儿无论有无症状，进行隔离和医学观察都将不可避免地给患儿造成不良的额外心理压力，可能影响患儿的免疫功能，非常不利于介入术后的恢复，因此更需关注其细微心理变化，及时进行心理疏导和心理干预，必要时可求助于儿童心理医师[11]。有条件者可定期与其家属进行视频通话等增强其战胜疾病的信念。

2.6 介入术后出院及解除隔离标准

对于介入术后患儿的出院及解除隔离应进行严格管理。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》[12]出院标准：疑似或确诊的冠状肺炎病例体温恢复正常3天以上，呼吸道症状明显改善，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；连续2次呼吸道新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间间隔至少1 天），且介入术后各项指标（血常规、胸片、24小时动态心电图、彩色多普勒超声心动图）在正常范围，经医院新型冠状病毒肺炎专家组专家和心血管内科介入手术专家会诊评估后，方可出院。

出院后还需在当地政府或社区指定的隔离点14天医学观察。医学观察内容包括至少每6～8小时监测一次体温，观察有无呼吸道或消化道等其他症状，如咳嗽、胸闷、气促、流涕、腹泻、恶心、呕吐、头痛、乏力等及时记录，若有不适，及时就诊。

3 新型冠状病毒肺炎疫情下心脏介入手术后的随访

在目前新型冠状病毒肺炎疫情下，对于心脏病介入治疗后的患儿不宜按常规方法进行随访。疫情期间若无特殊不适，建议居家观察，但可利用各种互联网医疗平台的网上诊室或交流软件、科室电话与专科医师进行交流，若出现胸痛、心慌、胸闷、气短、尿液改变（尿少、血尿）等，尤其是精神及面色改变等临床症状，建议及时去施行手术的医院或有相关经验的医院就诊。术后部分患儿因病情需要口服阿司匹林等药物，疫情期间应保证药物储备，避免因缺药、少药而被迫停药。