儿童上消化道异物诊治研究进展

云瑞芬，李瑞凤

（内蒙古自治区妇幼保健院儿内科，内蒙古 呼和浩特 010020 ）

1 儿童上消化道异物的特点

上消化道异物种类繁多，成人异物嵌顿绝大多数是在进食时偶然发生的，以鱼刺、鸡骨头、食糜团为主要类型[1-3]，小儿吞食的异物则是以硬币最多见[4]。这可能是因为硬币是我们日常生活中常见的流通物品，接触较多有关。儿童上消化道异物嵌顿可发生在各个年龄阶段，但以[5]1-3岁年龄段幼儿多见，且男孩比例较高。该年龄段的儿童生长发育快速，好奇心强，多数小儿喜欢将其当成玩物放入口中，但其神经系统发育不完善，缺乏足够的自我保护能力，体积小的物品容易被吞咽。儿童上消化道异物嵌顿的位置，以食管最为常见，占75.1%，其中食管上段占食道异物的85.5%，上消化道异物多因误吞引起，因基础疾病所致异物滞留比例仅占1.5%，以食管狭窄最为常见[4]。

2 临床症状

大多数消化道异物患儿是无症状的。而当症状出现时，这些症状往往也是非特异性的，常与异物的类型、位置、异物的大小和吞入异物的时间有关，最常见的症状有咽喉部不适、流口水、厌食、恶心、呕吐、呕血、异物感、腹痛等症状。若患儿出现了发热、生长发育停滞、反复呼吸道感染等情况，说明异物可能出现了穿孔或者是病情进展[6-8]。

3 上消化道异物的诊断

凡是患儿有明确或疑似异物误吞病史，有咽部不适、呕吐等以上相关临床表现并通过影像学手段及内镜等辅助检查确诊为上消化道异物者。

4 诊断上消化道异物的辅助检查。

4.1 对放射线显影异物：

对于有较明确吞食不透X线异物病史的患者，需完善颈胸腹部平片，该种方法检出异物阳性率很高。但是孙聚珊等[9]研究发现，对吞食金属性异物的患儿，X线检查虽然可明确异物诊断，但是却无法对异物进行准确的定位。因此，对于体积较大、复杂性异物及怀疑可能穿孔者，近年来，越来越多的研究证实CT及后处理技术可以为术前评估提供重要的帮助[10-12]。

4.2 对放射线不显影异物：

（1）对枣核、塑料片等在X线下不能显影的异物，完善颈胸部CT或食管三维重建明确异物的位置现在越来越受到临床医生的认可。有研究认为大部分曾做过胸腹X线检查或内镜检查，但无阳性发现，最后均通过CT明确诊断。目前CT及其后处理技术大均能直观显示消化道内异物的形态、性质，且可准确判断异物位置及是否合并穿孔、及其与周围脏器的关系，而且认为CT发现食道穿孔并发症优于内镜。王小鹏等[10]在MSCT（多层螺旋CT）三维重建诊断消化道异物的价值中进一步印证了这一观点。所以，对于食管异物患者，尤其可疑穿孔可能性的，在经济条件允许的情况下，推荐应尽量以CT作为首选检查方法。

（2）超声

金属异物一般可通过X线检查能明确，但是非金属异物（钙质含量不高）则不易通过X线检查检出，但超声却有较高的敏感性，尤其在发生并发症时。但是因超声易受胃肠道积气和胸骨的干扰会出现显示不清的情况，会使其在消化道异物诊断中的使用受到限制。但是其具有无创、方便、可重复性强等优点。可作为消化道异物诊断的一种选择方式试行。王媛媛等[13]曾进行回顾性研究超声诊断在消化道异物中的价值，证实超声能发现异物，判断位置、大小及形态等，并能明确异物及周围组织的改变，为制定临床治疗方案提供依据，但因其病例数太少，且目前国内超声在消化道异物诊断研究报道较少，尚需进一步加大样本量进行更进一步的研究。

对于消化道异物的明确，一般不推荐钡餐造影，除了容易引起误吸外，也会影响内镜观察的视野。

（3）电子胃镜检查

既可作为诊断也可作为一种治疗手段，目前越来越被临床医生认可。对于放射性能显影的行胸腹立位片，若不能显影的，禁饮食8小时后行胃镜检查，可以在直视下观察异物，定位准确，视野清晰，且能在镜下进行异物取出术，是目前比较推荐的检查方法[14-15]。

（4）消化道异物的处理

对于消化道异物的处理分为自然排出、内镜处理和外科手术3种主要处理方式。对于不能自然排出的异物，首选内镜取出。目前建议[16]如果有存在下述情况必须急诊内镜下取出异物：（1）尖锐的异物；（2）腐蚀性的异物；（3）食道内停滞时间大于1天；（4）多个磁性异物或者磁性异物合并金属；（5）食管内异物出现吞咽困难、流涎等食管完全梗阻表现；（5）食道内异物出现呼吸困难、气促等气管受压并梗阻表现；（7）胃或十二指肠异物出现胃肠道梗阻表现。如果存在以下情况应在24 h内尽早安排内镜手术及择期手术；（1）直径＞2.5 cm的异物；（2）长度＞6 cm的异物；（3）单个磁性异物；（4）自然排出的异物；（5）未达到急诊内镜指征的食管异物；（6）出现临床表现但未达急诊内镜指征的胃及十二指肠内异物。

5 消化道异物的取出

5.1 上消化道异物的最常见方法是电子胃镜取出术

电子胃镜有着镜身较柔软、较细、视野广、视野清晰等优点，广泛应用于临床异物取出。目前国内多项临床研究[17-19]证实在全麻下实施消化道异物取出术的优势。这是因为麻醉下能够提高小儿的耐受性，降低疼痛程度、消除患儿的不适感和恐惧感，且能使电子胃镜异物取出术操作方便快捷，成功率高，避免发生上消化道异物取出过程中的二次损伤的发生，是一种创伤小，恢复快、费用低，安全有效的治疗方法。

5.2 消化道异物取出后并发症的处理

消化道异物常见的并发症是局部粘膜糜烂、溃疡，严重者食道穿孔，纵隔感染，食管气管瘘等。局部糜烂、溃疡在术中即可发现，但食管穿孔因为局部粘膜溃烂明显很难立即判断。对并发症严重或可疑穿孔的患儿，术后需常规禁食、抑酸及抗感染治疗，过早进食可能使损伤粘膜难以愈合，且粘膜损伤后造成的局部粘膜纤维化、食管狭窄、幽门狭窄使消化道蠕动功能受损出现喂养困难等情况，且这类患儿常常处于高代谢及负氮平衡状态，最终会导致患儿营养不良甚至恶病质表现，因此给予合适的营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养及肠外营养，肠外营养常常会出现导管感染、血栓、电解质紊乱、酸碱失衡等不良反应，且费用高，而肠内营养相比肠外营养更加符合人体的生理，更加安全、经济、有较少的代谢及感染并发症，是儿童营养治疗的首选。肠内营养途径包括经鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管、胃造瘘空肠管等。肠内营养治疗可促进炎症指标下降，帮助受损消化道黏膜修复；可保证体重增长，避免营养不良及负氮平衡，可作为营养治疗的首选方式，目前营养途径可首选鼻胃管喂养方式[20]。

综上所述，儿童上消化道异物诊断以临床症状、胸腹影像学检查、电子胃镜为主要检查方法，它们有各自的优缺点。此外，CT及后处理技术检查已逐渐成为消化道异物的重要辅助检查手段，清晰显示异物的形态、位置，发现部分内镜及X线平片无法发现的信息，让临床越来越作为优先考虑的检查手段。消化道异物首选处理是内镜下异物取出术，对于可疑合并严重并发症的患儿术后首选鼻胃管空肠营养治疗。纵观消化道异物的诊治，临床是否可以找到对儿童消化道异物诊断辐射更小、价廉的检查手段，还有待于进一步研究发现。另外加强家长监护儿童教育及危险物品的宣传教育、合理放置管理，重在预防，避免吞服，亦是一种重要的途径。