卵泡输出率在PCOS患者辅助生殖技术中的研究进展

师 琪，王 敏

（1.山东第一医科大学研究生处，山东 聊城 252322；2聊城市人民医院生殖遗传科，山东 聊城 252000）

近年来多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）发病率逐渐提高，约5%-20%，是育龄期妇女最常见的内分泌及代谢紊乱性疾病之一[1]。稀发排卵、不排卵是PCOS育龄患者寻求治疗的原因之一。做为一种终身疾病，需结合患者不同年龄和生活阶段以及患者的需求采取不同的处理措施[2-3]。一般在减轻体重、改善内分泌状态后部分患者会取得理想的妊娠结局，但仍有部分患者需借助辅助生殖技术（Assisted Reproductive Technology,ART）来寻求帮助。

PCOS患者在促排卵过程中会面临卵巢不同步发育、卵巢过度刺激综合征(OHSS)等一系列的问题，这就要求我们在促排卵过程中严格观察卵巢对促排卵药物的反应性、把控促排卵药物剂量等。临床上预测卵巢反应性指标有许多，如抗苗勒氏管激素（AMH）、基础窦卵泡数（AFC）、年龄等，但都具有一定的局限性；FORT作为近几年提出的最新指标具有重要价值及临床意义，现通过查阅文献对FORT在ART中应用做如下综述。

1 FORT的提出及相关研究

FORT作为近几年最新提出的预测指标，深受国内外广大生殖专家的关注。在2011年FORT由Genro等首次提出，指HCG注射日16～22 mm卵泡数目(PFC)与达到降调节标准3～8 mm卵泡数目的比值。对于月经周期基本规律患者，FORT可以很好的预测卵巢反应性，即随着FORT的升高其获卵率、可利用胚胎率、优质胚胎率以及临床妊娠率逐渐提高。同时将影响妊娠的相关指标如年龄、AFC、PFC等与FORT进行回归分析发现，FORT可以独立于年龄、AFC等预测妊娠结局。

Rehman等同样对接受卵细胞浆内单精子注射（ICSI）助孕的不孕夫妇分析发现：随着FORT的升高，血浆中雌激素浓度、优质胚胎数、卵裂数、受精数、移植胚胎数及临床妊娠率逐渐提高,从而分析得出FORT是预测卵巢反应性及妊娠结局的一个定性指标；随后又将影响妊娠结局的相关指标进行分析研究发现体重指数（BMI）与优质胚胎存在负相关关系（r=-0.131），雌二醇、白介素浓度及FORT与优质胚胎存在正相关且具有统计学意义（P＜0.05）,因此推断低水平BMI合并高水平雌二醇、白介素浓度及FORT的患者具有良好的优质胚胎率。2017年Hassan等发现在不明原因不孕夫妇中同样也是高水平FORT具有更多的优质卵泡数、优质胚胎及更高的临床妊娠率。

2012年在国内梅巳等首先针对FORT进行了回顾性研究分析发现：与低水平FORT患者相比较，高水平FORT患者具有较多的可移植胚胎数和较高的胚胎种植率以及较好的临床妊娠率（P＜0.05），同时高低FORT在年龄、体重方面无统计学差异（P＞0.05），因此得出FORT是独立于年龄、BMI的较为稳定的卵巢预测性指标。

随后又有研究学者提出FORT是否可以应用于子宫内膜异位症患者来预测卵巢反应性及妊娠结局。2015张群芳等通过对239例接受体外受精-胚胎移植（IVF-ET)的子宫内膜异位症不孕患者进行研究：将FORT分为高低两组，发现PFC、获卵数、优胚率、OHSS发生率在高FORT组显著高于低RORT组（P＜0.05）；而种植率、临床妊娠率、流产率、异位妊娠率在高FORT组显著高于低FORT组（P＞0.05）。因此推测对于子宫内膜异位症不孕患者，FORT是一个很好的预测卵巢反应性及妊娠结局的指标，同时可以根据FORT值调整Gn用量从而避免OHSS的发生。

2 FORT对于PCOS患者IVT-ET结局的预测

预测卵巢反应性指标有许多，如AMH、AFC、FSH、年龄等相关指标，但是均具有一定的局限性，不能反映妊娠结局。基于FORT的概念，Carlo等提出了一个类似的指标卵泡/卵母细胞指数（FOI）,相比于传统的卵巢储备标志物相比较，FOI可能最能反映出外源性促性腺激素对卵泡生长的动态性质。FOI可以单独使用或者联合FORT共同反应卵巢反应性，FOI的结果不仅有助于了解卵巢储备功能，而且可以与预测ART的成功性[16-17]。

PCOS患者由于基础窦卵泡数目较多，FSH阈值较低，与非PCOS患者相比较，在促排卵过程中应用较低的外源性促性腺激素（Gn）就可以激发卵泡重新生长发育，且OHSS发生率较高，因此寻找一个更加准确预测卵巢反应性避免OHSS发生的指标在控制性促排卵过程中至关重要[7]。有研究认为FORT在某些特定人群是一个可行的量化性指标，由于卵巢多囊样改变及OHSS发生率较高，FORT应用于PCOS患者国外尚未见相关研究。

为了探讨FORT是否可以应用于PCOS患者，2013年张宁等将140例PCOS患者分三组：低FORT、中FORT、高FORT，发现高FORT组具有较高的获卵率 (P＜ 0.05), 但是受精率、优质胚胎率在中FORT较高，在IVF-ET中取得较好的妊娠结局,因此推测在PCOS患者中等水平FORT具有较好的临床预测价值。同年张宁博士通过临床数据分析发现：PCOS患者中等水平FORT获卵率、优质胚胎率、移植率、临床妊娠率最好，并且具有较小的OHSS发生率。2017年沈亚等通过对PCOS患者进行研究发现：优胚率、临床妊娠率在高FORT最高（P＜0.05），OHSS发生率在中等水平FORT组患者最低，高水平FORT及低水平FORT组患者中发生率较高（P＜0.05）。因此对于PCOS患者通过调整Gn剂量控制卵泡数目使FORT处于中等水平范围从而避免OHSS的发生并且得到较好的结局，减少患者心理负担及医疗费用[20]。

3 FORT应用于PCOS患者的价值及前景

FORT作为评估卵巢反应性新兴指标，可以客观评价窦卵泡对外源性促性腺激素的反应, 与临床妊娠率呈正相关, 且不依赖于原有窦卵泡数[1]。FORT虽然简单易算，但是具有一定的缺陷：在卵巢反应差的患者中FORT无法评估卵巢反应性；3-8mm的卵泡并不能反应每一个卵泡对FSH的敏感性；16-22 mm的成熟卵泡或许并不一定代表真实的获卵数而且忽视了其他卵泡对FSH的敏感性。因此针对以上几个问题，Gallot等提出是否可以从以下几个方面来解决这些问题：在启动促排卵时尽量使用大剂量的促排卵药物从而确保卵泡发育的一致性；在监测卵泡时尽量由同一个专业人员统计监测，从而避免主观因素造成的差异；FORT值中AFC、PFC纳入标准是否可以放宽[2]。孙海翔教授等扩大PFC的纳入标准，得出相同的结论：认为高FORT组具有更好地妊娠结局[3]。FORT计算标准一般只针对应用长方案患者，因此对于其他促排卵方案患者无法应用FORT预测卵巢反应性。

FORT作为一项独立于年龄、BMI、FSH的客观指标，对于接受IVF-ET患者预测卵巢反应性及妊娠结局具有较稳定、准确的预测价值。PCOS患者临床发病率逐年提高，由于这一人群本身的特异性，在进行IVF-ET时难以预测卵巢的反应性及妊娠结局，需要生殖医学专家找到一个更加准确的指标去预测卵巢反应性，避免不必要的损失，减少患者的心身负担及经济损失。

综上所述，个体化控制性促排卵方案是实行ART至关重要的一步，需要我们准确把握卵巢对促排卵药物的反应性以及更加准确的预测妊娠结局。FORT值是预测卵巢反应性及妊娠结局的可靠客观指标，对于行ART助孕的PCOS患者预测卵巢反应性及妊娠结局的价值仍需进一步研究，以寻求最佳FORT值为患者带来最大化利益，从而更好的指导临床工作。