钝针扣眼穿刺法对高位动静脉内瘘的保护应用效果评价

黄春霞，袁建花

（大同市第五人民医院，山西 大同 037009）

对于维持性血液透析患者来说动脉脉内瘘是重要的生命线，其优点较多，如并发症少、穿刺成功率高及维持通畅的时间长等[1]，但是随着透析时间的延长，极易导致血管狭窄、血栓形成，使得瘘管无法在继续使用。而针对前臂血管条件差不能利用及前臂动静脉屡次建立失败的患者，则可以采取肘上建立动静脉内瘘的方法，也就是常说的高位动静脉内瘘[2]。目前，常用的三种动静脉内瘘穿刺方法有扣眼法、区域法以及绳梯法，而高位动静脉内瘘由于位置高、可穿刺血管较短，不易采用绳梯穿刺法，通过对既往高位动脉内瘘穿刺的效果进行分析，发现扣眼穿刺法可取得理想穿刺效果，同时给予适当护理，应用价值更突出。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2020年3月我院高危动静脉内瘘应用扣眼穿刺法的10例（20例太多）血液透析患者，其中男15例，女5例；年龄31-60岁，平均年龄（52.40±6.79）岁；原发疾病包括：15例慢性肾小球肾炎，5例梗阻性肾病。每周透析3次，单次透析4小时。本组患者中8例为上肢肱动脉-周正中静脉吻合，2例高位贵要静脉转位内瘘，6例左上肢，4例右上肢。

1.2 方法

①穿刺血管选择：成熟使用所有内瘘，降低穿刺渗漏引起血肿的风险，达到处方血流量需求；瘘管需满足以下原则，每分钟流量高于500mL，直径超过0.6cm，皮下深度低于0.6cm，血管边界需清晰，即就可以使用瘘管；可通过锻炼方式促使内瘘成熟。因为血管位置较深且位置不定，在进行穿刺时要将多普勒超声检查结果、触摸作为凭据，穿刺血管段尽量选择震颤强，且可感觉血管走向避开关节。先穿刺血管近心端，再穿刺远心端。

②穿刺点选择：动脉穿刺点与内瘘吻合口的距离需超过3cm，而动脉与静脉穿刺点距离最好为5cm。其中静脉顺向穿刺（针尖指向近心端），而动脉针逆向穿刺（针尖指向吻合口处），如血管长度较短动脉针也可顺向近心方向穿刺。穿刺前由经验丰富的护士仔细观察内瘘血管走向，触摸感受管壁厚薄、深浅及弹性情况，然后用血管彩超观察内瘘血管粗细、走向、流量及深度，作为明确穿刺角度、方向、深度的依据。

③穿刺方法：第一次穿刺前，应提前告知患者扣眼穿刺法的优缺点，消除恐惧心理；穿刺期间，分散患者注意力，嘱咐患者配合操作；穿刺操作由血透资历丰富的护士进行，穿刺点则根据上述标准选择，严格评估动脉穿刺点，动脉穿刺点与内瘘吻合口距离需超过3cm，动静脉穿刺的距离超过5cm，准备用物，先进行静脉穿刺，根据患者血管充盈情况使用压脉带，对穿刺点周围皮肤进行规范消毒，待干后戴无菌手套，选择16G或是17G内瘘穿刺锐针，斜面朝上，将血管彩超显示结果作为穿刺角度、方向及深度的依据，皮下潜行0.3-1.0cm进入血管，同时让助手将注射器针栓回抽，有血则表示进入血管，就可沿着血管平行，针体推入血管，将穿刺针妥善固定，若血管位置较深，可在针柄下方垫棉球，胶布V型固定，以防穿刺针出现位移或退出，针眼处用创可贴或是无菌棉球进行覆盖。用相同方法离心或是向心穿刺动脉端，妥善固定处置，密切观察透析过程中内瘘情况，并及时采取处理，积极内瘘维护、宣传教育。

④后续穿刺：进行穿刺前嘱咐患者使用洗手液清洁穿刺侧手臂皮肤，用生理盐水纱布敷于痂皮处可软化血痂；规范消毒皮肤两次后选择无菌棉签直接剔除痂皮或用5号无菌眼科镊子祛除痂皮，严禁用其他利器祛除痂皮，再次规范消毒穿刺点两次，再按照“三同原则”，即同样的穿刺点、进针角度及进针深度进行穿刺。高位动静脉瘘通常需要15-20次左右才会形成扣眼，扣眼形成后及时更换钝针，以左右旋转的方式轻轻将穿刺针滑入血管，情况必要可以选择生理盐水湿润针道，进入血管。若穿刺失败，可调整针尖角度穿刺，如隧道闭锁可改由锐针进行穿刺几次后，直到形成隧道。

⑤拔针护理：压迫止血是保护内瘘的重要环节，尤其要注意压迫的力度、时间及压迫点。若压迫力度过小或是压迫时间过短，就易引起局部渗血，形成血肿，甚至形成血栓。如果压迫的力度过大或是时间过长，就会阻断内瘘血流，引起阻塞。待透析完成，用碘伏棉签消毒针眼两次更换创可贴覆盖针眼，选用医用血透患者专用护理包中的纸垫拔针，拔针时注意角度要与穿刺时接近或相同，完全拔出后立即压迫穿刺点，拇指垂直按压，压迫点为皮下内瘘血管进针点。力度为无出血，不会阻滞血液回流，可以触摸到压迫点上血管震颤为度，三条指宽胶布“米”字型固定，10-20分钟无出血可去除胶布，但不去除创可贴。

2 结 果

3例患者在改为钝针穿刺后，曾发生过穿刺困难的情况，随后改为锐针穿刺2次又换为钝针。2例手背静脉回路穿刺患者，发现有明显的瘢痕增生，改为静脉回路到手臂，以同样穿刺方法，已经改为扣眼穿刺，未见内瘘感染情况出现。扣眼穿刺进行后，20例患者均对护士选择性有不同程度改善，护士均可以顺利完成内瘘穿刺，穿刺成功率有所提高，患者疼痛度同时也有所下降，减少了穿刺点渗血，患者也更满意。10例原有动脉瘤的患者未发现增大趋势，且穿刺点未见新动脉瘤出现。

3 讨 论

美国肾病基金会早在2006年就在临床实践指南中提出[3]，预防动静脉瘘相关并发症的穿刺方法正是扣眼穿刺法。通过在高位动静脉内瘘中应用扣眼穿刺法，在临床所获效果较为理想，能够更有效解决患者实际问题，并且还可以让护理人员更具主观能动性，不仅提高了护理人员的穿刺知识、技巧，也可以让操作完成有成就感。本次研究后发现，隧道建立以后，护理人员在进行穿刺时患者焦虑程度有所减轻，且大部分护理人员也表明采用扣眼刺法可以节省穿刺时间，也更容易穿刺。

扣眼穿刺技术早在日本及欧洲国家广泛，也曾成为“定点”穿刺法[4]，时至今日仍受到重视。护理人员在掌握了高位内瘘穿刺技巧后，灵活运用扣眼定点的穿刺成功率较高，在并发症预防方面效果显著，同时还可防止血肿形成，不会提高感染、血栓的形成[5]。另外，在开展研究过程中，我们还发现患者原有动脉瘤未见增大，也并未发现新动脉瘤，通过原因分析得出，其一可能是扣眼穿刺能够减少动脉瘤的出现，也可能是用时过短，观察时间不足。

综上所述，钝针扣眼穿刺法在高位动静脉内瘘中有理想应用效果，不仅具有预防并发症发生率，增加穿刺成功率的作用，同时还可延长高位内瘘的应用时间，更易被患者所接受。