护理接近失误管理的研究进展

魏桂菊，胡 芳，高莉梅，翟燕雪

（深圳市龙华区中心医院，广东 深圳 518000）

护理安全是医疗护理服务领域的重要组成，目前各大医院均进行了相关的研究探讨。接近失误指的是可能会对患者造成损伤然而最终却未能引起患者损伤的异常事件，接近失误的发展轨迹类似护理不良事件，统计结果表明护理接近的发生数量远远要比护理不良事件发生数量更多。加强对护理接近失误的识别与管理，完善相关的管理系统，能够帮助医院实现系统及前瞻性的风险防控，大大提升护理质量。本文对国内外接近护理失误的相关研究做一综述。

1 接近失误的内涵

接近失误的概念并非源生于护理行业，早期在高精尖领域使用，如航空航天、核电生产、化工领域等高风险领域。然而在行业中并不用接近失误这一名称，而是称为虚惊事件、未遂事件或者险兆事件[1]。在高风险领域，因为风险程度高，所以对于任何可能引起失误的情况进行识别具有重要意义。

接近失误的基本内涵是存在潜在可能引起的危害，但是最终的结果则是并未出现伤害与风险事件，只是虚惊一场。接近失误在高风险领域中的应用规避了很多起重大风险事件，主要源于针对接近失误进行干预，改变事件原本发展的轨迹，使得事件的发生得到了遏制[2]。基于接近失误的显著优势，医疗卫生领域就自1994年开始关注接近失误这一概念，但真正引入概念的时间则是2004年，从刚开始用于医疗卫生领域到体系的形成长达十余年，然而现阶段仍旧未能达到患者的医疗差错。

国外的护理行业关于接近失误的认识比较接受世卫组织提出的改变，具体的英文名称主要为“near miss”，基于这一理念在定义上逐渐表现出部分差异化，部分可能是天差地别，如此引起护理人员理解以及上报上的疑难，继而在一定程度上制约护理治疗的提升[3]。荷兰学者对接近失误定义为未能到达患者的医疗差错，通过研究发现接近失误较护理不良事件可以更好的激发医护人员上报行为，原因是及时上报接近失误可以对预防护理不良事件提供帮助，很多的医护也从中获得一定的报酬。所以建议对护理接近失误的管理可采纳世界卫生组织的定义，增加医护人员上报积极性。国内护理领域对“near miss”这一翻译及相关定义长期存在不同意的问题，这样阻碍了相关护士在理解与上报上的积极性。

2 护理接近失误的管理

2.1 接近失误的识别、上报

护理接近失误，对其识别识别上基础在于认识清晰并且相对完善，适当的做合适分类，方便相关的护士做到及时识别，使得一些护理中的失误项目得以及时上报，最大限度的降低护理安全事件的发生率。

针对接近失误，具体分类上分成以下3种：（1）医疗、护理、医技等院内科室，分类上以联合方式为主，根据世卫组织的意见，列为临床管理、工作程序、医疗文书等分类内容；（2）应用护理工作中常见医疗差错分类。涵盖不合理治疗、意外事件、医院沟通事件、皮肤护理不良事件、不良辅助诊断、管道护理不良事件、职业暴露等；（3）参照工业领域，以人为差错为具体，对护理人为差错分成技能型遗忘、技能型疏忽、规则型错误、规则型疏忽、知识型错误。考虑到医疗服务需多个科室及医护人员进行合作，所以世卫组织对接近失误的分类上，同正常的思维认知更加贴合，临床推广上也具有很大的优势，尤其关于接近失误原因分析及汇总、护理措施改进更为科学，实现多学科的合作以做到联合改进。在目前我国的医疗卫生领域，广泛应用的是第二种分类方式，主要是应用这一分类方式更容易被护理人员理解与掌握，而从实际情况来看，接近失误实际上更多的同护理人员相关，因此最后一种分类方式应该更加适合，但是由于认知的局限及广泛推广对应分类方式的限制，要想实现分类方式的转变必须以时间为基础做进一步的改进。

2.2 接近失误分级评价

对于较护理事件的发生数量明显更高的接近失误，对于接近失误的分级不及时及合理，会导致实际工作中出现疏漏的问题，一些问题难以及时且有效处理，势必难以实现对风险事件的有效防范。所以为了实现良好的分类就需要结应用合适评价手段，并对负责分级评价的人员，应定期做培训，丰富经验与认知。而具体评价方面如下内容。

2.2.1 定性评价

常用的评价方式就属于定性的评价，这一评价内容，强调依据接近失误可能进展成不良事件的可能及事件可能造成的危害对于接近失误做综合性的判断。评价方式上根据接近失误发生频率及对患者造成的不良后果分级，其中不良后果根据严重程度分成1至4级，指数越高风险程度也越大。当前医疗体系上，关于接近失误发生频率、可能引起的后果，通过利用风险评价矩阵分级及合理分类能取得一定效果[4]。随着研究的进一步深入，近年来部分学者建议在定性评价上还可以增加接近失误同不良事件的距离、安全屏障可靠性、接近失误作为组织学习资源的价值，通过更加丰富的分级方式挖掘接近失误对于临床护理工作的积极意义。

2.2.2 定量评价

评价工具涵盖风险评级指数、接近失误指数、格莱姆打分法。其中风险评级指数在日本的护理组织中就进行了试用，我国对这一定量评价方式的运用上，具体根据接近失误发生的频率分成几乎无、偶尔、有时、经常、每天，对应的分值为1分、2分、3分、4分、5分，对接近失误引起患者的危险也从无伤害到死亡，分别对应1至5分，分值越大表明风险等级越高。接近失误指数与格莱姆打分法运用的相对较少。

从实际情况来看，在当前的医疗领域并不存在专门对接近失误的分级工具，考虑护理组织普遍缺乏接近失误分级经验、操作简单性，推荐可将定性与定量评价联合以实现准确分级。此外还可充分利用信息技术手段，建构容易操作的关于接近失误的软件，以提高管理质量。

2.3 接近失误分析

对接近失误，进行恰当的分类以及分级为接近失误管理的前提，然而对接近失误的分析也同样重要。对接近失误的分析，不但涵盖对既往接近失误的事件进行回顾性分析，掌握发生原因，而且还应做前瞻性的分析，具体是对接近失误的未来发展态势进行分析[5]。通过回顾性与前瞻性分析方式，揭示出接近失误的本质内涵及发展趋势，这样可以更好的实现对接近失误的管理。具体对接近失误的分析上，可以安全检查表的形式，自硬件、人员培训以及操作流程等方面分析，追溯原因，进行回顾性原因的分析上，分析方式多种多样，诸如根本原因分析法、故障树分析法等，而对于前瞻性的分析上则可应用事件树分析法、矩阵概率风险评估法、失效模式与效应分析法等，通过合理回顾性与前瞻性分析方式对接近失误风险获得全面深刻的理解。

3 结 语

接近失误的管理，对于临床护理服务的提升效果突出，根据现有对接近失误管理系统不完善及分级方法相对缺陷的情况，应进一步对相关的管理流程进行完善，以提升管理效果。