足底筋膜炎的相关研究进展

钟明华

（青岛市第八人民医院康复医学科，山东 青岛 266000）

足底筋膜炎（Plantar fasciitis，PF）多发生在年龄40-70岁的人群中，男女无明显差别。典型症状是晨起或久坐站立后足部着地时出现剧烈疼痛，活动后疼痛有所减轻但步行距离过长或站立时间较久后会反复发作，疼痛逐渐加重。PF所导致的疼痛多位于足跟处，压痛较为明显，且疼痛持续时间长，发作影响工作、日常生活，严重影响病人活动范围及降低其生活质量。

1 病因及病理改变

足底筋膜炎的病因尚不明确，但研究表明可能与长时间站立、过度奔跑运动、久坐不动的生活方式，高足弓、扁平足及跟腱挛缩等足解剖结构异常，足内翻、踝关节背伸受限、足底及足内肌无力的生物力学因素，以及穿不合适的鞋子、赤脚走路、长时间负重等外在环境因素有关[1]。研究发现BMI指数＞30的人群，以及踝关节背伸活动减少、从事负重活动工作的发生足底筋膜炎的风险高[2]。

足底筋膜是足底脂肪层深面的带状结缔组织，承载较大的生物力学负荷。足底筋膜的跟骨结节附着处是承载张力和拉力最大的部位[3]。当足底筋膜长期反复承载超出其生理负荷的作用力时，将直接诱发足底筋膜的退变、纤维化、导致足底筋膜炎的发生。研究发现，对慢性足底筋膜炎患者行筋膜切除术进行病理研究，组织学发现炎症细胞很少浸润，有过度增殖的血管成纤维细胞、胶原纤维退变及排列紊乱，粘液基质增加和钙化等病理现象[4]。

2 临床诊断

足底筋膜的诊断没有金标准，主要是根据患者的病史和症状做出诊断，检查过程中患者通常指出最痛的点是在足跟前下方。慢性足底筋膜炎典型的症状是“firststeppain”，即晨起下床迈出首步时感到疼痛或者长时间静止不动后迈出首步疼痛，行走几步后疼痛有缓解，但伴随步行时间增加或站立时间延长，疼痛再次加剧。休息时足底筋膜没有负重，处于放松的缩短状态，当下床触地行走时，足底筋膜负重，会产生较大且快的牵拉，引起疼痛。活动后足底筋膜变的较松从而疼痛有所缓解，但如果过度行走或进行剧烈活动后，足底筋膜被频繁牵拉，症状会再次出现。疼痛多发生在足跟处，压痛明显。严重的疼痛可持续几个月甚至几年，并且反复发作。辅助检查：（1） X光片 负重位的足部X光片有助于排除跟骨骨折或其他骨性病理性变化，并有助于发现跟骨骨刺。跟骨下骨刺往往与足底筋膜炎有关，若影像学发现跟骨骨刺，无论病人是否有症状，通常表明至少存在6～12个月足底筋膜炎[5]。（2）超声检查 超声检查是足底筋膜炎诊断与治疗效果评价的一项敏感的指标，足底筋膜跟骨止点的厚度，正常情况下不超过4mm，若厚度超过4～5mm、回声减低、有筋膜周围渗出，均提示足底筋膜炎可能。（3）磁共振检查 磁共振检查对足底筋膜炎的诊断有辅助作用，用于排除足跟痛的其他原因。足底筋膜炎磁共振的典型表现是病变筋膜增厚，信号增强。

3 评 估

主要是对足底筋膜患者的疼痛程度、步行功能及足底筋膜厚度等进行评估。（1）视觉模拟评分法（VAS）、足跟压痛指数 （HTI） 用于评估站立行走时足底疼痛程度。（2）美国足与踝关节外科协会（AOFAS）踝与后足功能评、Berg平衡量表、最长行走时间用于足踝功能、负重下平衡功能及步行时长的评估。（3）足底筋膜厚度、脂肪垫的厚度 足底筋膜炎患者足底筋膜和跟腱的厚度大于健康人，弹性和硬度小于健康人。足底筋膜炎急性期在超声上可见筋膜及周围软组织血管过度形成。足底筋膜炎治疗有效时，足底筋膜厚度减小可在超声上测量出，从而得出患者疼痛症状的改善与足底筋膜厚度的下降有关[6]。足底筋膜厚度的变化是评估治疗效果的客观指标之一。研究表明足底筋膜变厚和脂肪垫异常，是辨别足底筋膜炎最好的两个指标。宋秀豹等研究显示治疗后磁共振T2值的变化能够反映足底筋膜炎疗效[7]。

4 治 疗

明确了患者的疼痛原因以及正确诊断之后，就进入了治疗阶段。足底筋膜炎治疗的根本是松解足底筋膜、趾短肌等粘连挛缩，消除无菌性炎症，解除对跟前神经的嵌压或刺激[8]。目前足底筋膜炎的治疗方法有很多，分为非手术治疗与手术治疗，前者主要包括休息制动、冰敷、矫形鞋垫、夜间夹板固定、牵伸治疗、肌内效布贴扎、物理因子治疗、体外冲击波、非甾体抗炎药及药物注射治疗等，手术治疗包括开放手术和内窥镜下松解足底筋膜等[9-10]。通过治疗恢复患者的行走功能，提高患者的生活治疗。

4.1 非甾体抗炎药物

非甾体类抗炎药主要用来控制疼痛，对疾病病理改变无明显作用，减轻疼痛可以使患者进行更大限度地康复训练，但对最终的结果作用不明显。Donley等[11]研究比较了用非甾体类药物与安慰剂在疼痛和残疾评分的差异，虽然非甾体类抗炎药物组有疼痛减轻的趋势，但是与安慰剂组相比无统计学意义。

4.2 注射治疗

包括肉毒素注射、富含血小板血浆注射、皮质醇注射及葡萄糖注射等。Scioli等研究表明用富含血小板血浆注射治疗足底筋膜炎的患者，晨起首步疼痛及休息后疼痛明显减轻，站立和行走功能明显增强[12]。Tatli等回顾研究认为，对足底筋膜炎患者进行肉毒素注射治疗后，其短期和长期缓解疼痛有显著效果[13]。近期有人研究用葡萄糖注射治疗足底筋膜炎，对于其提供持续疼痛缓解的有效性证据有限。皮质类固醇可以抑制前列腺介导的炎症和疼痛，干扰成纤维细胞增殖，激素注射治疗足底筋膜炎能够在短期内有效缓解疼痛。在使用激素的时候要注意可能存在增加继发足底筋膜断裂与脂肪垫变薄萎缩退变的风险[14]。超声引导下介入治疗用于足底筋膜炎的治疗，比传统封闭疗法、注射疗法更准确，降低了潜在并发症和风险。超声是一种科学、无创、无辐射、低成本的技术。超声引导可在局部动态下可视化下准确观察足底筋膜，并且在超声引导下针尖直接注射到足底病变的部位，从而精确进行注射治疗[15]。

4.3 物理因子治疗

常用的包括地塞米松或醋酸电离子导入、低强度激光治疗、超声透入疗法、超声波治疗。对于提高足底筋膜炎中长期（1-6个月）的临床疗效方面，众多研究表明电离子导入疗法对患者疼痛减轻和功能改善不明显[16-17]。使用低强度激光治疗可以减少足底筋膜炎患者的疼痛和活动限制，但对足底筋膜的形态无明显改变。应用酮洛芬凝胶超声透入疗法减轻足底筋膜炎患者疼痛优于超声波[18]。研究表明，超声波治疗没有比安慰治疗方法更有效，从而不推荐使用超声波治疗足底筋膜炎[19]。

4.4 矫形器

足踝矫形器设计目的是优化足部生物力学负荷，减少过度内翻，减轻足底筋膜的负荷，重塑足跟的形状。足踝矫形器对足底筋膜炎患者起到短期（2周）至长期（1年）减轻疼痛和改善功能的作用，特别是对抗旋前贴扎技术有正性反应的患者应用预制或订制/合适的足踝矫形器，可以支撑内侧纵弓，缓冲足跟压力。

4.5 夜间夹板

对于症状超过6个月的患者，夜间夹板可作为一种干预手段。研究发现顽固性足底筋膜炎患者使用夜间背屈夹板治疗后，大多数患者症状得到了缓解。使用夜间夹板的预期时间是1～3个月。夹板类型的选择对治疗效果没有影响。Lee等研究发现足矫形器联合夜间夹板固定能更好地缓解足底筋膜炎患者的疼痛。

4.6 牵伸训练

足部牵拉训练具有松解粘连、缓解挛缩、活血通络的作用。到目前为止，尚无循证医学证据针对足底筋膜炎牵伸训练确切的定量治疗方案。牵伸训练包括松解筋膜和肌肉、拉伸筋膜和肌肉、强化肌肉训练及神经肌肉控制训练。分别包括松解足底筋膜、小腿三头肌、胫骨前肌，足底筋膜拉伸，站立位腓肠肌、比目鱼肌拉伸、台阶拉伸训练，强化足底屈肌、小腿三头肌、胫前肌等。最大化腓肠肌和比目鱼肌肌群的长度及足底筋膜特定拉伸来缓解足底肌膜炎患者的疼痛。

4.7 贴扎治疗

使用抗旋前贴扎治疗足底筋膜炎，可立即（最多3周）减轻疼痛。针对足底筋膜和腓肠肌使用弹性治疗贴布来缓解短期疼痛。很多研究发现贴扎治疗在1周时治疗组比不使用贴扎组对减轻第一步疼痛更有效，比假贴扎在改善疼痛方面更有效，然而在改善功能障碍方面并没有太大差异。

4.8 体外冲击波治疗

冲击波分为低能量冲击波和高能量冲击波，低能量冲击波可以加速骨和肌腱结合处的血管新生化，加速新血管的形成，减少骨内压和软骨下骨的水肿，减轻对周围神经及软组织的压迫和刺激。常用冲击波包括放散状冲击波和聚焦状冲击波，张隆浩等研究表明，两种冲击波均对足底筋膜炎有良好的治疗效果，其中低能量放散状冲击波在短期内（4周）的治疗效果较高能量的聚焦状冲击波显效快，但远期（12周）疗效无明显差异。冲击波的治疗效果取决于痛点的准确定位。痛点肌群或肌腱筋膜可增厚、变硬，触压痛点可以引发整个受影响区域不同程度的放射性疼痛。临床上必须通过临床医生的仔细体检来定位，某些部位的激痛点可通过影像学的帮助来定位。

4.9 手术治疗

对于联合治疗无效的顽固性足底筋膜炎，手术治疗可能有效。常用于治疗足底筋膜的手术治疗包括开放性足底筋膜切开术、射频技术、跟骨截骨等。手术对局部组织破坏大，有并发症的风险。

足底筋膜炎虽是自限性疾病，但仍给很多人带来困扰，望通过有效的治疗改善症状，提高患者的生活质量。