血栓性血小板减少性紫癜6 例报告并文献复习

杜小丽，王清，郭鹏翔，陈勇

(1.贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550002)

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)为临床较少见的急性危重病，以微血管病性溶血性贫血、血小板减少、发热、肾脏损害等多系统受累为特征，大多数患者病情急重，无典型的五联征，早期诊断TTP较困难，易误诊，且疾病进展迅速，未治疗的患者死亡率约90%[1-2]。回顾性分析2012年—2017年贵州省人民医院血液内科收治的6 例TTP患者临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

6 例TTP患者中男3 例，女3 例，年龄26～65 岁，住院时间1～33 d。患者无遗传性TTP，均为获得性TTP。

1.2 临床表现

症状与体征具有典型五联征者1 例，典型四联征者3 例，典型三联征者2 例。其中3 例有发热症状，4 例合并神经系统症状，5 例合并肾功能异常，1 例为系统性红斑狼疮继发。

1.3 临床及实验室资料

入院后患者均行相关鉴别性的检查，并未发现明显异常。6 例患者均有不同程度的血小板减少、溶血现象、乳酸脱氢酶升高、间接胆红素升高，外周血可见破碎红细胞；5 例肾功能损害，肌酐、尿素氮增高；受到相关检验手段的限制，仅有3 例送检血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)活性检测，其结果ADAMTS13活性明显减低(均低于2.5%)。6 例TTP患者就诊时实验室检查结果：血小板计数(2～18)×109/L，血红蛋白(56～101) g/L，白细胞计数(3.12～8.93)×109/L，乳酸脱氢酶(957～1 475) U/L，总胆红素(30.8～70.0) μmol/L，间接胆红素(21.4～47.6) μmol/L，肌酐(98.7～300.9) μmol/L，尿酸(305～566) μmol/L。

1.4 治疗方法

血浆置换：6 例患者临床诊断为TTP，立即接受血浆置换，次数为1～20 次，血浆置换量为每次1 500～3 000 mL。每天监测血常规、乳酸脱氢酶等相关指标，密切观察患者神智变化。糖皮质激素治疗：患者均接受糖皮质激素治疗，具体为地塞米松15 mg/d或甲基泼尼龙200 mg/d，连用3～7 d后改为泼尼龙1 mg·kg-1·d-1，待血小板正常1 周后渐减量(每周减量一次5～10 mg)，至小剂量10～20 mg/d维持治疗。总疗程3～6个月。

1.5 疗效判定标准

疗效判定标准[3-4]。有效：血小板计数正常，无症状和体征；部分有效：血小板计数≥50×109/L或较基础值升高1 倍，无临床症状及体征；无效：血小板计数<20×109/L或较基础值升幅小于1 倍，临床症状加重；复发：在完全缓解30 d后再次出现TTP临床表现。

2 结 果

本组6 例患者中有效3 例，部分有效2 例，无效1 例。

3 讨 论

TTP于1924年由Moschcowitz首次报道[5]，患者临床表现为乏力、发热、血小板减少、意识障碍等[6]。TTP根据有无病因可分为原发性与继发性；根据有无遗传背景可分为遗传性(5.5%)与获得性(94.5%)；根据起病急缓及病程可分为急性与慢性[7]。

既往TTP的诊断是依据经典的“五联征”临床症状：发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统症状及肾功能异常[8]。文献报道，约5%～40%的TTP患者出现典型的“五联征”[9-10]，60%的患者以神经系统症状为首发表现，而随着疾病进展约90%的患者出现神经系统症状[11]。本组患者6 例中有4 例合并神经系统症状。TTP病情进展迅速，早期诊断困难，容易导致延迟治疗，严重影响疾病的预后。因此，综合临床症状，一旦诊断考虑到TTP，应立即行血浆置换。血浆置换是TTP首选的治疗方法[12]，可将死亡率由90%降至15%[13]。本组6 例确诊即接受血浆置换和糖皮质激素治疗，平均8.2 次，5 例治疗有效。TTP的发生机制涉及裂解血管性血友病因子(VWF)的蛋白酶(ADAMTS13)活性降低，血管内皮细胞VWF异常释放，血小板异常活化等[10，14]。2015年，ADAMTS13活性<10%被纳入临床TTP的诊断标准[15]，但受限于ADAMTS13活性检测技术条件，在未能及时得到ADAMTS13结果时，除外其他疾病可能后，即使仅存在微血管病性溶血性贫血及血小板减少，TTP也应该被怀疑并给予经验治疗[16]。患者ADAMTS13活性<10%时可将TTP与其他微血管病性溶血如伊之氏(Evans)综合征、溶血尿毒综合征、子痫、弥散性血管内凝血等疾病相鉴别[17]。血浆置换是TTP的首选疗法，血浆置换能清除患者体内的VWF-血小板聚合物及患者自身的ADAMTS13抗体，输注新鲜冰冻血浆也能弥补患者体内ADAMTS13的活性不足，及时的血浆置换能大幅降低TTP的致死率[18]。本研究中6 例患者临床诊断为TTP立即接受血浆置换，次数为1～20 次，每次平均2 300 mL。经过治疗，有效3 例，部分有效2 例。文献报道[14]，患者神经精神症状完全消失、LDH水平下降80%以上及血小板计数>50×109/L后，可停止血浆置换。糖皮质激素及免疫抑制剂等可抑制自身抗体的产生，减轻炎症反应，减少疾病的复发，从而提高治疗成功率，故血浆置换的同时应进行联合糖皮质激素治疗[8]。TTP复发率约30%，定期检测血小板计数及ADAMTS13活性有助于预后判断[8]。

目前TTP的诊断和治疗已取得很大进步，患者生存率也显著提高，但部分TTP患者临床表现不明显，仍易误诊，导致病情延误，故对TTP的认识及普及ADAMTS13活性检测尤为重要。