异基因造血干细胞移植治疗慢性活动性EB病毒感染的研究进展

明茜 肖毅

慢性活动性EB病毒感染(CAEBV)是EB病毒相关的T/自然杀伤(NK)细胞增殖性疾病的亚型，表现为持续或反复发生的传染性单核细胞增多症样症状。该病多分布于亚洲东部，近来在欧美地区也有发现。常见发病人群为儿童及青少年，成人也可患病。不同于主要感染B细胞的原发性EB病毒相关的淋巴细胞增殖性疾病，CAEBV无自限性，进展时可发生噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)及对化疗效果不佳的恶性血液肿瘤，具有侵袭性、致命性。化疗在一定程度上虽可减缓CAEBV的进程，但若不给予异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)，儿童和青少年患者多在10～15年内死亡，成人患者进展更快，多在5年内死亡。其他治疗方法如程序性死亡受体1(PD-1)免疫检测点阻滞剂、EBV 特异性杀伤 T细胞(EBV-CTL)、蛋白激酶抑制剂、组蛋白去乙酰化酶(HDAC)抑制剂等也有一定疗效，但存在易复发、治疗效果个体差异较大等问题。目前认为Allo-HSCT是唯一可彻底清除EB病毒感染阳性的T/NK细胞 (EBV+-T/NK)的治疗方式，且随着CAEBV发病及进展机制逐渐明确及临床治疗经验不断积累，Allo-HSCT在治疗CAEBV上也取得一定进展。本文主要围绕CAEBV的Allo-HSCT治疗及围术期处理进行综述，以期为指导临床提供帮助。

一、CAEBV发生的机制

1.CAEBV的特征：CAEBV的主要临床表现包括发热、肝功能损伤、肝脾肿大、全血细胞减少[1]，且由于EBV+-T/NK细胞的直接侵犯及引起的炎症反应导致血管炎，浸润组织、器官，引起器官功能衰竭，这种性质使CAEBV被定义为侵袭性、肿瘤性疾病。研究认为，CAEBV患者的EBV+-T/NK细胞呈克隆性增殖，如不干预最终将发展成为淋巴瘤或白血病[2]。

2.T/NK细胞感染EB病毒的机制：EB病毒通常情况下感染B细胞，而在CAEBV中，T/NK细胞为主要受累细胞。体外实验结果显示，EB病毒可通过结合B细胞表面的CD21感染B细胞，活化的T/NK细胞通过与EB病毒感染阳性的B细胞耦联，通过突触转移作用，获得暂时的弱CD21表达，使EB病毒可通过CD21感染T/NK细胞[3]。此外，可以检测到CAEBV患者体内细胞毒性T细胞(CTL)的数量下降及功能衰竭，不能有效清除EBV+-T/NK细胞，这种免疫抑制状态也促进了EB病毒的持续感染。

3.EBV+-T/NK细胞抗凋亡信号传递机制：有研究指出，EBV+-T/NK细胞中抑制细胞凋亡信号的异常激活，如Imadome等[4]发现EBV+-T/NK细胞表面表达CD40。由于活化的T细胞表面表达CD40配体(CD40L)，当CD40与CD40L结合时，可激活细胞内信号传递通道，抑制T细胞凋亡[5]。CD137也被发现表达在EBV+-T/NK细胞表面，同样的作用机制与CD137L结合以抑制EBV+-T/NK细胞的凋亡。多项研究发现在CAEBV中EBV+-T/NK细胞内核因子(NF)-κB、信号转导和激活转录因子3( STAT3)持续活化[6-7]。NF-κB是CD40和CD137的下游传递途径，还可诱导炎症细胞因子，如干扰素(IFN)-γ、肿瘤坏死因子(TNF)-α和白细胞介素(IL)-6；STAT3是介导增殖和抗凋亡的转录活性因子，也介导细胞因子信号传递的下游信号通路[8]。

4.EBV+-T/NK细胞抗凋亡基因突变机制：目前认为体细胞突变积累是EBV+-T/NK细胞抗凋亡的主要方式。Okuno等[9]应用全外显子测序(WES)检测CAEBV患者的外周血淋巴细胞，发现16%的患者(14/83)携带突变基因DDX3X，且发现有该基因突变患者的总生存(OS)率低于非携带者。同时还观察到其他基因突变，包括KMT2D(4.8%)、BCOR/BCORL1(3.6%)、KDM6A(3.6%)、TET2(2.4%)。也有研究指出种系突变的作用也不可忽视，认为SH2D1A或XIAP基因的种系突变可能与CAEBV有关[10]。

二、Allo-HSCT治疗CAEBV的进展

1.Allo-HSCT的必要性：与EB病毒感染相关的其他疾病不同，CAEBV中EBV+-T/NK细胞启动了信号传递及基因突变层面的抗凋亡机制，具有机体无法抑制的自我复制能力，化疗无法彻底清除EBV+-T/NK细胞。Sawada等[11]指出，Allo-HSCT通过将供者免疫细胞植入患者体内，过继供者免疫功能，重建患者免疫系统，以此来杀伤患者体内的EBV+-T/NK细胞。目前临床治疗上多推荐Sawada等建立的“三步法”，即先使用免疫抑制剂，抑制患者机体过度反应的免疫状态；然后通过多药联合化疗，减少EBV+-T/NK细胞，为HSCT搭建桥梁；最后通过Allo-HSCT治疗进行免疫系统重建[12]。

2.Allo-HSCT时机的选择：目前认为在CAEBV的非进展期进行移植疗效明显优于进展期。如患者发生高热、肝功能衰竭、肾功能衰竭、休克、进展性皮肤病灶、血管炎、葡萄膜炎等并发症时，移植效果并不理想[13-14]。Sawada等[13]于2017年发表的的研究结果显示，63例非进展期移植患者的3年OS率为(87.3 ± 4.2)%；13例患者在进展期给予挽救性移植，其3年OS率为(16.7±10.8)%。因此，当患者确诊为CAEBV后(诊断标准参考日本卫生部2016新版Okano诊断指南[3])，尚未进入进展期时为最佳移植时期。此时应尽早给予Allo-HSCT，以获得更佳治疗效果。

3.供者的选择：在供者的选择方面，目前推荐人类白细胞抗原(HLA)相合的亲缘供者，移植技术的发展使非血缘相合及亲缘半相合供者也符合要求。当没有HLA相合的供者时，脐带血移植也可作为备选方案，但脐带血的植入失败率较高[11]。CAEBV患者移植前必须行WES，以排除常见的免疫缺陷基因，此外在挑选亲缘供者时，也应排除含有该免疫缺陷基因的供者。尤其亲缘供者与患者有相似的遗传背景，在基因水平可能有相同的缺陷，使供者T/NK细胞对EB病毒同样有易感性，可能导致移植后供者细胞来源的疾病复发。

4.Allo-HSCT前化疗方案：Sawada等[12-13]指出，多药化疗是移植前重要的准备措施，可抑制疾病进展，安全桥接移植，提高植活率和降低移植后复发。第一步推荐使用免疫抑制治疗：当发生HLH时，使用依托泊苷控制进展；当外周血EBV-DNA高定量时，免疫抑制治疗间期使用泼尼松龙和环孢素A。第二步采用多药化疗方案：主要目的是抑制EBV+-T/NK细胞的增殖，一线使用改良的CHOP方案(环磷酰胺+吡柔比星+长春新碱+泼尼松龙)，二线使用ESCAP方案(依托泊苷+阿糖胞苷+左旋门冬酰胺酶+甲泼尼龙+泼尼松龙)，当发生HLH、肝功能衰竭、细胞因子风暴和T细胞淋巴瘤等并发症时使用Capizzi方案(阿糖胞苷+左旋门冬酰胺酶+泼尼松龙)。Sanacore等[15]在血液恶性肿瘤患者移植前2周使用总量4.5 mg/kg兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG，1 mg/kg，-16 d，3.5 mg/kg，-15 d)，检测到移植当日血清中ATG浓度<1 μg/ml，使患者通过ATG预先低强度抑制免疫功能，并认为这种方法可以选择性地清除患者体内的T细胞，促进供者细胞的成功植入。Yonese等[16]在近期发表的日本全国性调查中指出，接受化学疗法后进行Allo-HSCT治疗患者的3年OS率低于仅经Allo-HSCT治疗的患者(65%比82%)。但接受化疗的治疗组可能包含更多严重的病例，而仅接受Allo-HSCT的治疗组中症状进展缓慢的非严重病例更多，因此也无法证明单纯移植的疗效优于化疗后移植。但可以确定的是，非进展期进行移植的疗效明显优于进展期，因此需在移植前控制疾病活动性[17]。移植前控制病情不仅局限于化疗，新兴的免疫治疗(如PD-1免疫检测点阻滞剂)在降低移植前感染和严重不良反应的发生率上可能有明显优势，未来有待临床研究加以论证。

5.移植前预处理方案：无论是使用减低剂量预处理方案(RIC)还是清髓性预处理方案(MAC)进行移植前预处理，移植后疾病的复发率均低于5%[13]。目前多推荐RIC方案，希望在追求移植物抗肿瘤(GVL)效应的同时减低预处理对机体的毒性作用。早期有研究认为，在进展期使用MAC方案效果更好，仅在CAEBV处于非进展状态时，RIC方案的疗效才明显优于MAC方案[18]。有研究认为，对于进展期病例也可先采用多药化疗以控制疾病后给予RIC方案，治疗效果明显优于MAC方案： 54例接受RIC方案(标准RIC方案：氟达拉滨+美法仑+ATG+泼尼松+依托泊苷)与9例接受MAC方案(全身放疗+环磷酰胺+依托泊苷)患者的3年OS率分别为(90.7±4.0)%和(66.7±15.7)%[12]。

6.移植并发症：CAEBV患者接受Allo-HSCT后可能出现肝窦阻塞综合征(SOS)、移植相关血栓性微血管病(TA-TMA)、HLH等严重移植并发症。Allo-HSCT后TA-TMA的发生主要与Ⅱ～Ⅳ度移植物抗宿主病(GVHD)、巨细胞病毒血症、肝功能衰竭和消化道出血有关[19]；SOS的发生与肝功能衰竭、铁过载、血小板延迟植入、预处理药物不良反应等有关[20]；HLH的发生被认为是治疗效果不佳的体现，与疾病进展或复发、非亲缘全相合移植、ATG的使用、供者EB病毒感染状态等有关[21]。目前虽无系统分析提示CAEBV移植后并发症的发生率与其他恶性血液系统疾病有明显区别，但有多项临床研究结果显示CAEBV更易发生上述并发症，提示原因可能是其原发疾病易导致内皮细胞损伤及多器官功能衰竭，且病情易发生进展，从而导致患者移植前基础状况差。

7.移植后外周血单个核细胞(PBMC)EBV-DNA定量检测：外周血中检测到EBV+-T/NK细胞是CAEBV的特征表现，在成功移植后，PBMC EBV-DNA定量也可转阴[14]。因此，不仅移植前需关注CAEBV患者的PBMC EBV-DNA定量，移植后也应密切监测。但当移植后EBV-DNA高定量时，不一定为疾病复发，也可能与移植后B细胞感染EB病毒相关[10]，因此还要通过聚合酶链反应细胞分选(Sorting-PCR)来确定PBMC中EBV-DNA高定量的淋巴细胞亚群：若来源于B细胞，更应警惕移植后淋巴增殖性疾病发生的可能；若仍来源于T/NK细胞，则考虑复发可能。当考虑疾病复发可能时，不仅需考虑自身EBV+-T/NK细胞重新增殖复发，也要考虑其是否为供者来源。由于具有相同的遗传背景，供者来源的复发主要为亲缘供者，但也有病例报道无关供者所致的疾病复发[22]。同时，以上证据也强烈提示CAEBV供者在移植前应尽可能进行免疫缺陷基因的筛查，以避免移植后再次发生CAEBV的可能。

综上所述，由于CAEBV是一类恶性程度高且易进展为淋巴瘤或白血病的克隆性T/NK细胞增殖性疾病，由于部分患者具有免疫缺陷基因，因此只能通过进行Allo-HSCT彻底改变遗传背景，修复免疫缺陷基因，才能清除EBV+-T/NK细胞，达到治愈疾病的目的。目前关于移植前如何控制疾病使其处于非进展期、预处理方案的选择、移植后并发症的防治、疾病复发的防控等问题仍需深入探索。CAEBV虽在东亚地区常见，但各中心接诊病例仍为散发状态，迫切需要进行多中心临床研究从而为形成一整套完备可行的移植实践策略提供依据。