1例异位ACTH综合征致糖尿病病人的护理体会

温丰华

（河北省人民医院内分泌科，河北 石家庄 050051）

异位促肾上腺皮质激素（ACTH）综合征为非垂体内肿瘤组织产生大量ACTH，这些ACTH具有生物活性，可诱导肾上腺皮质增生，进而导致皮质类固醇过量分泌的临床综合征。资料显示，胸部肿瘤是导致异位ACTH综合征的重要因素。研究发现，异位ACTH综合征导致的皮质类固醇过量分泌，常易引发血糖紊乱，致使糖尿病发生。因异位ACTH综合征致糖尿病病因复杂，临床治疗较为困难，临床疗效也不尽满意，多数患者甚至因迁延不愈产生巨大的心理压力，部分患者甚至因难以承受的心理压力而放弃治疗。在这种情况下，认真分析该类患者特点，针对性制定护理方案，有的放矢进行护理，可有效提高患者依从性，促进患者康复。我院2018-7-17收治肺癌异位ACTH综合征致糖尿病病人1例，现将对该病人的护理体会报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者女，36岁，主因发现血压升高5年，体重增加2年余，腰背疼痛半年余于2018-7-17入院。入院患者查体：体温36.4℃，心率83次/分，呼吸20次/分，血压175/114毫米汞柱，空腹血糖8.9毫摩尔/升，ACTH 515.6 pg/ml，血浆皮质醇测定：49.77 ug/dl。胸腰段MRI：T12椎体骨折，L3、4椎体稍变窄，L2-3及L3-4椎间盘膨出，胸腰段退行性变，骨密度：转子Z：-1.4，腰椎Z：L1：-3.4，L2：-2.7，总和：-1.8。患者表现为向心性肥胖，满月脸，水牛背，双侧锁骨上窝脂垫（+），双侧腋下、腹部及大腿内侧皮肤可见宽大皮肤紫纹。诊断为库欣综合征。患者查尿液分析：潜血1＋，葡萄糖4＋。入院第三天行OGTT实验，糖耐量：空腹血糖7.04 mmol/L，2小时血糖17.44 mmol/L，空腹胰岛素15.16 uU/mL，2小时胰岛素30.37 uU/mL。患者库欣综合征定性实验：小剂量地塞米松抑制试验后24小时尿游离皮质醇：3545.88 ug/24 h，血浆皮质醇测定：14.82 ug/dL；定位实验：大剂量地塞米松抑制实验示血糖皮质醇测定（8M）:2.42 ug/dL，24小时尿游离皮质醇：464.04 ug/24h。进一步PET/CT结果示，右肺中叶高代谢软组织结节，考虑神经内分泌肿瘤，类癌可能性大。后双侧岩下窦取血[6]，岩下窦血样与外周血样ACTH浓度比值＜2，去氨加压素刺激后比值＜3，结合胸部CT有肺结节，考虑异位ACTH综合征可能性大。后转入胸外科行胸腔镜下右肺中叶切除术＋淋巴结清扫术，术中冰冻病理。后确诊右肺中叶类癌，术后血皮质醇恢复正常，确诊为肺癌所致的异位ACTH综合征[5]及继发性糖尿病。患者术后血糖较前降低，出院回家监测血糖，血糖正常，目前继续回访中。

1.2 血糖控制情况

患者入院时，BMI 28.72 kg/m2.空腹血糖8.9 mmol/L，尿糖4＋。入院后测2小时血糖15.7 mmol/L。给予地特胰岛素控制血糖，护士结合患者身体状况给予患者讲解正确的饮食方法，并且结合患者目前的体质制定运动降糖方案，后血糖控制较前下降。结合一系列的检查后确定患者为肺癌异位ACTH导致的皮质醇增多引起的血糖紊乱[4]，给予患者心理指导，后追踪患者根本原因解决后，血糖可降至正常。

2 患者的血糖护理

本患者为异位ACTH综合征所致的皮质醇增多症合并继发性糖尿病，患者同时具有低血钾、高血糖、骨质疏松的临床表现。针对此三项，为保证患者血糖的平稳，分别在饮食、运动中给以患者个体化指导。

2.1 饮食护理

糖尿病患者膳食指南中，碳水化合物占50%～60%，因患者存在低血钾症状和骨质疏松的临床表现，新鲜的蔬菜中含钾量高，而牛奶、虾肉、豆制品中含有较多的钙，故在糖尿病膳食指南的基础上，给予患者饮食稍作调整，其中碳水化合物含量占40%～50%，增加新鲜蔬菜和蛋白的摄入。新鲜蔬菜如白菜，油菜、香菇等绿叶蔬菜和菌类的摄入，同时给予口服补钾治疗，保证患者每日需钾量；给予患者每日牛奶500毫升，鲜虾、鱼肉、虾皮，豆腐等，在饮食上给予患者足够的钙含量。

2.2 运动护理

结合患者MRI结果显示患者骨质疏松，给予患者调整运动方案。指导患者饭后一小时，进行双上肢举矿泉水瓶（含水500 ml），每组100个，每日3组；双下肢脚踏车运动，每组100个，每日3组。以微微出汗为运动效果，同时强调避免摔倒防止出现新发骨折。

综合以上，患者血糖控制较前好转。空腹血糖波动在6.3～7.2 mmol/L，餐后血糖控制在7.2～8.7 mmol/L。患者比较满意。

2.3 心理护理

患者女性，因异位ACTH综合征引起的体内皮质醇增高，表现为体重增加，皮肤宽大紫纹，脸变圆，变红，腰围增加，自我形象紊乱而导致患者心理脆弱，给予患者加强心理指导，告知患者由于异位ACTH综合征致形象紊乱，可在确诊后采取对应措施，有利于形象的恢复[4]。告知患者加强心理建设，保持心情愉悦。患者在接受护士给予的心理辅导以后，重拾信心，治疗态度积极，配合好，精神好。

患者在转入胸外科行胸腔镜下右肺中叶切除术＋淋巴结清扫术，病理分析为类癌，确诊为肺癌异位分泌ACTH导致皮质醇增高引起的库欣综合征及继发性糖尿病，术后患者血糖下降，血压下降，体重下降。后随访患者，空腹血糖5.13 mmol/L，体重73.5 Kg，血压正常，自我形象好转。血糖控制满意，精神态度好，目前仍在回访中。

3 讨 论

患者糖尿病类型较为特殊，为肺癌异位ACTH导致皮质醇增高引起血糖紊乱，患者除却血糖紊乱的临床表现，同时还存在低钾，骨质疏松的临床表现。对于该类患者，护理人员除告知患者认真配合治疗的重要性之外，还要加强心理干预，提高患者对疾病的认知，主动接受治疗，配合护理，改变生活方式，为早日康复奠定基础。此外，护士在给予此类型的糖尿病患者做饮食指导的时候，应综合考虑其机体多方面的需求，在血糖平稳的同时确保所缺电解质的摄入，更有利于促进患者身体的恢复，提高护理质量。患者最终对护理满意，血糖平稳，生活质量提高。