髓系肉瘤14例临床病理探讨

肖红燕，虎明明，樊学敏

髓系肉瘤(MS)是髓外伴有或不伴有成熟迹象的粒细胞形成的肿块，罕见，可发生身体任何部位，形态多样，与非霍奇金淋巴瘤和软组织的小圆细胞恶性肿瘤难以鉴别，极易误诊和漏诊。本文总结分析14例MS的临床资料、组织学形态和免疫表型，结合文献复习，以提高对MS的认识。

1 材料与方法

1.1 材料：收集2010-2019年最终确诊病例，本院4例，外院会诊10例。

1.2 方法：重新复习切片及病史：标本均经10%福尔马林液固定，常规石蜡包埋、切片、HE染色，光镜观察。免疫组化法采用EnVision二步法对标本进行CD20、CD79a、CD3、CD68/KP1、MPO、CD34、CD33、CD117、CD99、CD15、CD43、CD56、TDT、PAX-5、KI-67染色，以上抗体均购北京中杉公司。肿瘤周围正常组织作为阳性对照，PBS为阴性对照。

1.3 免疫组化法检测结果判断：根据肿瘤细胞细胞核、细胞质、细胞膜显色定性情况。

1.4 随访：10例患者电话随访，4例通过临床病历随访，有5例失访。

2 结果

2.1 临床资料:14例MS中6例男性，8例女性；年龄20～62岁，中位年龄40.5岁。4例中发生于女性生殖系统子宫2例，卵巢1例，阴道壁1例，表现为阴道不规则流血；2例发生鼻咽部均表现为鼻塞症状；胃、乳腺、睾丸、肠、皮肤、腹膜、左输尿管各1例。其中3例骨髓检查发现伴有AML，2例化疗，1例放弃治疗。化疗方案：吡口柔吡星+高三尖杉酯碱+阿糖胞柑。

2.2 组织病理表现：镜下形态特点为肿瘤细胞形态单一，呈密集分布，体积中等偏大，核不规则， 染色质细腻，易见核仁，核分裂易见；肿瘤内常见少量不同阶段嗜酸粒细胞及分叶核嗜中性粒细胞，呈小灶状浸润。累及淋巴结时，其生发中心常常保留，浸润淋巴窦。发生其他部位呈浸润性生长，可见模糊大小不一结节，局灶常可见列兵样排列，但总体组织结构保持完整。

2.3 免疫组化法检测结果：肿瘤细胞免疫组化阳性表达，MPO(13/14)、CD68(kp-1)(13/14)、CD43(14/14)、CD117(6/8)、CD34(3/4)、TDT(0/14)、CD3(0/14)、CD20(0/14)、CD15(2/2)、CD99(6/7)、CD56(2/5)、PAX-5(0/4)、CD33(10/10)、Ki-67的阳性平均为60%。

2.4 随访：随访起止时间按MS肿块出现到随访截止或死亡。14例患者随访时间为5～25(中位12)个月。失访5例，3例诊断MS时伴有AML。9例在诊断MS后5～25个月死亡。其中2例放弃治疗，3例接受单纯化疗，4例接受放疗+化疗。

3 讨论

MS是指髓系原始细胞在髓外增殖，伴或不伴有相对成熟成分，形成瘤性肿块并破坏原有的组织结构[1]。可为原发或与髓系肿瘤并发，也可是髓系肿瘤发生的前兆或髓系肿瘤治疗后的复发。

在日常病理诊断工作中，MS罕见，无特征性的临床病理表现，可孤立性发生，也可伴随AML。文献报道[2]，诊断孤立性MS的患者大多都在数月或数年发生AML。MS发生于各年龄阶段，中位年龄56岁，男性略多余女性，可累及人体的任何器官或系统，最常累及的部位是皮肤、软组织、淋巴结、胃肠道、睾丸等[3]。本文收集14例病例中女性略多与男性，中位发病年龄40岁，低于文献报道中位年龄，可能是地域差异导致。因10例均为外院会诊病例，电话随访5例失访。9例在随访5～25个月后均死亡。

MS的组织学形态因部位不同可以表现多种多样。在淋巴结时肿瘤细胞常窦内浸润，整体结构未被破坏，易误诊。在淋巴结外，浸润通常是弥散的，或者肿瘤细胞在硬化性基质中弥散分布类似低分化肿瘤，易误诊为非霍奇金淋巴瘤、转移癌等[4]。部分病例可见肿瘤细胞浸润被膜呈“列兵样”排列。通常肿瘤细胞内都可或多或少的见到幼稚的嗜酸性粒细胞，组织学不典型时，寻找嗜酸性粒细胞对诊断MS有提示作用[5]。本组病例初诊时都认为是淋巴瘤和未分化肿瘤，免疫组化染色均不支持，经过多次反复读片，寻找到数量不等的嗜酸性粒细胞并T和B细胞标记不阳，加做MPO、CD68、CD34等抗体才明确诊断。免疫表型是诊断MS重要依据，MS常表达骨髓单核细胞 MPO、溶菌酶(lysozy me， Lyz)、CD68(kp-1)、CD117、CD99，此外CD34、TDT、CD56、CD43也可用于诊断[6]。大多数病例B、T淋巴细胞抗体常阴性。MPO在MS中有较高的敏感性和特异性，有85%～95.9%阳性表达[7]。CD68是骨髓细胞敏感的标记物，敏感性低于MPO，不交叉表达于淋巴细胞[8]。CD43和溶菌酶具有很高的敏感性，但特异性差，不能仅凭CD43阳性诊断MS，一定要全面分析，看是否有其它的粒系相关抗原表达。但一个未分化肿瘤，CD43阳性，CD3阴性时要考虑MS。CD99是一种跨膜糖蛋白，有15%～55%在MS中表达，需要与小细胞未分化肿瘤鉴别。CD117和CD33可用于证明肿瘤具有髓系特征[9]。本组病例抗体MPO、CD68、CD43、CD33、CD99、CD117、CD34表达率分别为92.9%、92.9%、100%、100%、85%、75%、75%，与文献报道的基本一致，其中CD99的表达率略高于文献报道，可能是抗体敏感差异导致。MS没有特异的病理形态，免疫表型表达广泛，推荐在考虑不典型淋巴瘤或低分化肿瘤时，增加MPO、溶菌酶(lysozy me， Lyz)、CD68(kp-1)、CD117、CD99、CD34、TDT、CD56、CD43等一组抗体，要综合分析，以防漏诊和误诊。

约55%的MS有细胞遗传学异常，常见突变是NPM1突变，易位是t(8;21)(q22;q22)。MS的鉴别诊断比较困难，文献报道MS误诊率达25%～75%，直到晚期伴发白血病累及骨髓才被证实。常需要鉴别的肿瘤：①非霍奇金淋巴瘤(HNL)，包括弥漫大B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤等，形态相似，但T细胞、B细胞均不表达，难以归类时，加做MPO、CD68、CD34、溶菌酶等抗体鉴别。②组织细胞肉瘤，罕见，可发生在淋巴结外与MS临床特征相似，CD33和CD43不表达有助于鉴别。③圆细胞肿瘤，MS发生在有些部位和软组织的尤因肉瘤/PNET，横纹肌肉瘤形态相似会误诊，髓样和单核细胞标记物有助于诊断。④低分化癌和恶性黑色素瘤，黑色素标记和上皮标记有助于与MS鉴别。

MS的治疗方法主要是手术切除+系统化疗+局部放疗及造血干细胞移植等。预后很差，大部分短期内死亡，个别可通过系统性化疗完全缓解，长期存活。本文9例随访病例死亡。

总之，MS是髓外组织中未成熟的骨髓单核细胞组成的肿瘤，具有多变的形态和免疫表型特征，发生在特殊部位，需要与一些软组织肿瘤和淋巴瘤鉴别，尤其是当T细胞、B细胞和上皮标记不表达时要考虑MS可能，加做一组相关抗体可做出明确诊断。