基本医疗保险支付方式改革对医疗费用的影响探析

■梁小花

（孝义市医疗保险服务中心）

新医疗改革在一定程度上为社会医疗保险制度的完善及为医疗患者缓解经济压力做出了贡献，但是，随着近些年社会老龄化日趋严重、医疗费用激增，使得医疗保险金已不堪重负，其资金安全已受到影响。因而，探究医疗保险支付方式改革策略来控制医疗费用的过速增长、保障医疗保险金的平稳运行是十分必要和重要的。

1 医疗保险支付方式综述

1.1 医疗保险支付方式概念

社会基本医疗保险支付是指相关的医疗保险机构根据保险合同规定，对被保险人在接受医疗救治时花费的医疗费用给予的费用补偿。合理的医疗保险支付方式决定了医疗保险制度的实施效果，对公民获得更好的医疗保障和保险制度的完善有重要作用。

1.2 医疗保险支付方式分类

医疗保险支付方式分为按服务项目、病种费用、人头、服务人次付费及总额预算制等几种。按服务项目收费是最早且最便捷、应用范围最广的支付方式，是指医疗保险机构合作的定点医院根据服务项目进行费用支付的方式；按病种费用支付方式是根据受保人疾病分类的相关定价进行定额预付的方式；按人头支付方式也是预付制，是指医疗保险机构按与医院约定服务人头付费的方式；按服务人次支付方式是医疗保险机构事先制定受保人接受医疗服务的费用标准，然后根据医院实际人次支付费用的方式；总额预算制是指医疗保险机构与定点医院协商确定年度总额预算，以此为付费上限的支付方式。

2 医疗保险支付方式改革的必要性

目前来看，我国医疗保险支付方式仍然以按服务项目付费方式为主，其它支付方式应用较少。而医疗保险设立的目的主要是为了让医疗保险机构和参保人通过资金筹集来分摊参保人医疗费用，保证其医疗服务享受权，但是由于目前医疗保险制度水平低且医疗保险费用不断增长，这一保障性目的无法实现。医疗费用的激增加大了医疗保险金的承受压力，而医疗支付方式单一则是医疗费用激增的重要原因。因而，要保障医疗保险价值顺利实现，必须改革医疗保险支付方式。

3 医疗保险支付方式改革的难点

3.1 改革研究有瓶颈

首先，医疗费用受多个因素的影响，因而，在进行支付方式研究时，需要利用控制变量法，即使其它影响因素不变，只改革支付方式以便更科学的研究出不同支付方式对医疗费用的具体影响。但是在实际研究过程中，我们往往只是定性地研究支付方式对医疗保险体系的影响，而忽略了定量研究支付方式对医疗费用影响程度。其次，研究过程中缺乏对与支付方式变革相关的主体方行为表现对效果的影响，定点合作医院及医疗服务者的行为也会对医疗费用产生影响，但是在实际研究过程中，我们却缺乏对医疗服务供方行为的研究，导致医疗保险支付方式与医疗服务供方关系、医疗服务供方对医疗费用的影响都无法明确。

3.2 改革动力不足

首先，相关医疗保险供方与受保方对医疗保险支付方式改革的必要性和重要性认识不足，没有切实看到医疗保险制度中的问题，因而，支持支付方式改革的意愿不够强烈。其次，虽然医疗保险支付方式改革会带来一定好处，改革的收益会大于成本，但是供方是改革成本的主要供给方，为了维护自身的权益，他们会利用自身的经济和信息资源阻碍改革的进程。

3.3 改革缺乏系统性

医疗保险支付方式只是医疗保险体系中的一方面，它的改革策略需要与改革后整个医疗保险运营效果进行评估决定，而在实际改革过程中，我们缺乏对以往改革效果的评估，因而，只单纯改革医疗保险支付方式这一个方面是无法提升整个医疗保险体系的效率的。同时，改革工作是随着现实发展不断推进的，下一步的改革需要借鉴此次改革的经验，而由于缺乏改革实际效果与预期目标的评估，导致经验教训不足，无从借鉴。

4 医疗保险支付方式改革的重点

4.1 加大预付制的支持推广力度

与后付制不同，预付制含有预期性成分，这无疑对医疗服务供方是一个经济保障，为其规避了提供医疗服务可能面临的经济风险，使其能更好进行医疗资源配置和提升服务质量。同时，预付制还有利于对医疗费用增长速度进行控制。但是，在医疗保险中，预付制的使用广泛性远不及后付制，这是我国医疗保险支付方式改革的重点。

4.2 由单一的支付方式向混合型支付方式转变

单一的支付方式不可能是全面且完美的，每个支付方式都有其适应的历史阶段和优缺点，因而，在不同的社会发展时期，针对不同的医疗行为，必须采用适当的支付方式才能充分发挥医疗保险的作用。对于现存的支付方式来说，不同支付方式是可以优势互补的，一个支付方式存在的缺陷可以利用其他支付方式补足。因而，利用混合型支付方式更能充分发挥不同支付方式的优势，为医疗保险稳定发展助力。目前世界上很多国家也都更倾向于利用混合型支付方式，例如美国对基础医疗服务利用的是按人头支付方式，对老年医疗服务则采取的是按病种支付费用的方式。

5 医疗保险支付方式改革策略

5.1 树立积极的医疗保险支付方式改革理念

目前医患信息不对等，医疗保险支付方式改革应该致力于帮助医疗保险机构合理控制医疗费用，使医疗服务机构既可以主动控制成本，又可以为参保患者提供优质的医疗服务。目前很多支付方式都是按服务项目付费的变形，虽然支付方式看起来多样，实际单一，这不利于发挥支付方式的作用的发挥。因而，医疗保险支付方式改革后的支付方式应该给予医疗服务机构更多的正向激励，更好服务于医疗保险事业发展。

5.2 利用混合型、多元化的医疗保险支付方式

每个支付方式都有优缺点，那么根据医疗服务具体情况有针对性采取相应的支付方式，构建多元化的医疗保险制度体系才能充分发挥既有支付方式的优势。

对于社区卫生服务站等初级医疗机构，可以采用按人头付费的方式支付医疗费用，这样能保证更多人能够获得医疗服务，从而提高医疗服务的整体覆盖率以及全民医疗水平；对于有明确治疗方式的常见病种，可以采用按病种付费的方式，因为随着医疗技术手段的发展进步，会有更多病症成为有固定治疗方法的常见病，同时，它不仅能控制医疗费用，还能提升医疗服务质量，因而，按病种付费的方式有可能是未来的主要支付方式。该支付方式的应用前提是常见病要根据种类和严重程度进行系统分组，再根据各组所需医疗产品和服务确定费用；对于疑难杂症病例可以采用按服务项目付费方式，这种方式能提高医疗服务水平，使更多人获得优质医疗服务，但是这种方式也会增加医疗费用，因而，该支付方法使用要控制在一定比例；构建以人头付费为核心的混合型支付体系，该混合型支付方式必须以按人头付费方式为核心，以保证参保患者的医疗权益获取，以总额预算制为基础，以控制资料费用总量，并融合按病种及服务项目付费方式共同促进医疗卫生事业发展。

5.3 拓展新型的支付方式

按疾病诊断相关分组（DRG8）支付方式是一种将患者根据特点科学分组进行支付的方式，它能够将医疗费用和医疗服务质量紧密结合在一起，综合制定不同类型的付费标准，更为科学。该种支付方式的应用需要建立科学合理的绩效考评体系，对住院人数、费用、转院率等信息进行实时监控，准确了解定点合作医疗机构的运营状况；还需要构建DRG8付费平台，实现医疗保险机构与定点医疗机构病案数据的有效对接及医保付费系统的连接，动态调整定价和支付系统，最终实现医保系统的智能管理；更需要医保费用合理分担机制，合理确定报销比例，优化医疗资源配置。

5.4 医疗保险机构提升管理能力及水平

混合型的支付方式顺利、有效实施需要相关医疗保险机构转变传统粗放方式的管理方式，以更加科学严谨的管理方式对定点合作的医疗机构进行综合考评，也只有这样才能在控制医疗费用总量的同时使医疗服务质量和水平不会因此下滑。

医疗保险机构可以对定点医疗机构实行弹性管理方式，将以往单纯的管理控制转换为双方的战略合作、互相监督，因为支付方式改革的目的不仅仅是控制医疗费用，而是在保证保险金安全的前提下更好发挥医疗保险制度的作用，提高医疗资源的利用效率和医疗服务的质量。具体来说，可以与定点医疗机构进行业务合作，采用成本控制绩效提奖方式或绩效股权的形式使医疗机构自觉提升服务质量、控制医疗费用。除此之外，医疗支付方式的改革还需要广泛听取大众意见，对改革效果进行及时评估，然后根据评估结果不断调整和完善。对医疗保险支付方式改革效果突出的地区进行研究可以发现，他们的改革都得到了定点医疗机构和医疗服务人员的支持和建设性意见。由此看来，医疗保险支付方式改革探索过程也是与定点合作医疗机构博弈的过程，改革需要根据现实情况和他人的建设性意见不断调整，才能获得支付方式的不断完善和稳定运行。

6 小 结

综上所述，医疗保险支付方式改革对于医疗费用的控制、医疗保险制度的完善有重要作用，但是改革是一个艰辛的过程，我们要树立积极的改革理念，根据我国国情和医疗发展情况寻求混合型及多元化的医疗保险支付方式，并不断提升医疗保险机构的管理效率和水平以促进改革顺利开展和医疗事业发展。