护理高等职业教育阶段开设安宁疗护教学的实践

林 婕，吴丽荣，武 妍，赵晓华，纪忠红

（1. 苏州卫生职业技术学院，江苏 苏州 215009；2. 苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215009）

我国“十三五”时期护理事业发展规划中安宁疗护一词替代了“临终关怀”， 在“健康中国战略”中，安宁疗护的重要作用被反复强调， 呼吁积极应对社会人口老龄化，实施健康老龄化工程，健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，提供康复、护理、安宁疗护等多种形式的健康服务［1-2］。 护理人员作为与患者及其家属接触频率最高、时间最长的卫生保健人员，是安宁疗护工作的主要承担者， 也是对患者及其家属进行死亡相关教育的主要执行者［3］。 高职护生是临终护理事业的后备军，未来安宁疗护等健康服务的主要提供者［3］。如何通过有效的教育，促进其积极正向的态度的形成，维护安宁疗护质量， 帮助患者安宁舒适的走完生命周期的最后阶段，学校提供的专业教育是主要渠道，具有重要的理论与现实意义。 我国针对护理专业学生的安宁疗护教育普及程度尚不足［4］，在高职护理专业教育领域，多数仅在《护理学基础》等课程中涉及2～4 学时安宁疗护内容，无法满足临床及社会对临终患者照护需求，护生照顾临终患者的态度也有待进一步改善。因此，应开设系统化安宁疗护课程， 促进护生尤其是高等职业教育阶段的护生积极的临终态度的形成， 提升临终护理质量［5］。 本研究在高职护理专业教育中，开设安宁疗护教育课程，探讨系统性安宁疗护教学的实践价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2018 年3—7 月就读于本校的护生55 名。纳入标准：2017 级护理专业学生；自愿注册并选修临终关怀护理课程； 能够清楚明确完成临终关怀相关问卷；愿意参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 安宁疗护相关课程

1.2.1.1 教学内容安排系统分析临终关怀、 临终护理、舒缓疗护等参考书内容、特点与高职护生安宁疗护学习需求、未来职业规划要求等，选择周逸萍的《临终关怀》、白琴的《舒缓疗护》及邱淑珍《临终关怀护理学》为参考教材，对书中内容进行梳理提炼，设计课程大纲、授课计划、教案、PPT 等教学资料，课程共12 周，24 学时。 安宁疗护教学内容及学时安排，见表1。

1.2.1.2 教学实施①课堂教学。 以主讲教师讲授结合信息化教学手段开展课堂教学，按照课程标准、教学大纲讲授安宁疗护基本知识理论，以相关教学视频、新闻报道、 纪录片等多媒体资源辅助教学， 引起学习兴趣，加深直观体验，帮助理论知识的认知及理解。 ②案例分析及情景模拟。 基于课程内容准备不同案例模拟安宁疗护真实情景， 由学生模拟案例中的场景及不同角色，开展安宁疗护工作，在角色扮演后基于案例进行总结讨论， 加深学生对临终患者心理变化等理论知识的理解，设身处地了解患者及其家属的感受，帮助其逐渐形成正确的死亡观及安宁疗护态度。③团队研讨。以团队形式开展课堂学习活动也是极为有效的教学形式，6～8 名护生为1 组，组成学习小组开展多样化课堂活动，包括辩论赛、案例讨论、小组汇报等，培养护生自主学习能力，提高教学效果。以辩论赛为例，就“安乐死是否应该在我国合法化”为主题，随机两组以正反方开展辩论， 辩论后其他小组就自身观点进行支持补充与讨论，对安乐死这一主题进行深层次的探讨，过程中教师要鼓励各组自由表达、谈论观点，适时进行总结，帮助护生树立正确的死亡认知［4-5］。 ④课外学习活动。 开展多样化课外学习活动，主要包括社会实践、实地参观学习等方式，在课程教学后期，组织护生进入社区为居民开展死亡教育，预设医护照顾计划、遗体器官捐献的宣传活动等， 并在课程最后让护生赴养老机构的安宁病房参观，以各种形式使护生对安宁疗护产生直观、深刻的认识。

1.2.1.3 师资队伍本课程由2 名具有丰富教学及科研经验的安宁疗护专业教师负责主要授课任务， 另聘请临床危急重症及安宁疗护护理专家1 名协助授课并参与课外学习活动指导。主要授课团队中副教授1 名，讲师1 名，主管护师1 名。课程课外学习活动如危急重症病房、 养老机构参观等邀请综合性三甲医院及养老机构兼职教师进行带教指导。 授课团队中2 名专业教师均具有超过1 年美国研修经验， 注册并完成了美国临终关怀课程联盟课程的学习，并获得证书，保障了课程教学有序开展及授课效果。

1.2.2 评价方法

1.2.2.1 一般资料问卷自行设计一般资料问卷，包括性别、年龄、生源地及死亡相关既往经历。 根据教学实践需要， 问卷中增加对护生参加安宁疗护教育及参加安宁疗护工作准备度的调查条目，要求护生以0～10分评价自身准备程度。 比较教学干预前后安宁疗护教育及参加安宁疗护工作准备度的变化。

1.2.2.2 佛罗梅尔特临终关怀态度量表中文版（Frommelt attitude toward care of the dying scale, FATCODS-B-C）该量表由Frommelt［6］研制，由王丽洁等进行翻译、回译、文化调适等过程最终形成。 可用于测评护生照护临终患者及其家属的态度, 包括30 个条目，其中2/3 条目直接测量护士对临终患者的态度，1/3 条目直接测量护士对临终患者家属的态度。该量表的正、反向题目数量相同，采用Likert 5 级评分法，正向记分题从非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意分别计1～5 分， 反向计分条目与其相反， 总分30～150 分；得分越高，反映出其照护临终患者的态度越正向。 本研究已获得该量表的中文版授权［6］，具有良好的信度和效度，Cronbach’s α 系数为0.79，量表的重测信度为0.959，内容效度为0.92。

1.2.2.3 安宁疗护课程教育反馈问卷自行设计安宁疗护课程教育反馈问卷，该问卷包括10 个条目，每个条目按照非常同意、同意、不确定、不同意、非常不同意5 个选项，护生在课程全部完成后进行评价。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。 计量资料以均数± 标准差描述，计数资料以频数、构成比描述。 应用t 检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料55 名护生中，男3 名，女52 名，年龄19～21 岁，平均年龄（19.9± 0.7）岁；生源地：农村36 名，城镇19 名；丧亲经历：有35 名，无20 名。

2.2 安宁疗护课程前后护生死亡态度、安宁疗护教育及安宁疗护工作准备度情况见表2。

表2 安宁疗护课程前后护生死亡态度、安宁疗护教育及安宁疗护工作准备度情况 （分，±s）

表2 安宁疗护课程前后护生死亡态度、安宁疗护教育及安宁疗护工作准备度情况 （分，±s）

内容 课程前 课程后 t 值 P 值死亡态度 104.1 ± 9.3 109.4 ± 9.7 -4.640 ＜0.01安宁疗护教育准备度 4.0 ± 1.7 7.0 ± 1.5 -9.580 ＜0.01安宁疗护工作准备度 4.1 ± 1.9 6.3 ± 1.6 -11.050 ＜0.01

2.3 安宁疗护课程教育反馈情况见表3

表3 安宁疗护课程教育反馈情况

3 讨论

3.1 安宁疗护相关课程教育的积极效果本研究安宁疗护课程的授课对象正是高等职业教育阶段护理专业学生，基于授课对象、授课内容针对性、有效性的综合考量，课程内容设置中，重点突出护生临床实践中亟待掌握的关键知识，如临终护理、临终患者的常见症状及管理、临终关怀中的沟通等。上述内容是安宁疗护概念及工作范畴中所涵盖的重要组成部分， 对护生形成积极的安宁疗护态度及工作准备度影响深远， 课程内容安排评价对护生的安宁疗护态度及工作准备度等的影响切实可行。积极的安宁疗护态度、良好的安宁疗护准备度等的重要作用在既往相关研究中被反复强调，能够有效减少医护人员在照顾临终患者或面对患者死亡时出现悲伤、恐惧、无助和自责等心理反应，维护其身心健康，保证高质量的安宁疗护工作的完成［7-9］。 研究显示［10］，安宁疗护教育准备度、工作准备度是衡量系统化安宁疗护教育效果、建立积极态度、保障后续护生完成安宁疗护相关工作质量的重要基石。因此，在课程完成后，将安宁疗护教育准备度、工作准备度作为评价指标之一。 本研究结果显示，在完成课程教学后，护生对照顾临终患者及其家属的态度评分、 完成安宁疗护工作的准备度评分、 后续接受安宁疗护教育的准备度评分均显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 护生对于安宁疗护课程的反馈结果也反映了课程效果，72.7%的护生表示安宁疗护相关课程可帮助其建立正向积极的临终关怀态度，87.3%、76.4%的护生认为安宁疗护相关课程可帮助其做好接受后续安宁疗护教育、 完成安宁疗护相关工作的准备。 但护生的FATCODS 总分、安宁疗护工作准备度及教育准备度评分在课程学习后，仍处于中等偏上的水平， 低于其他研究中护生死亡教育后的FATCODS 评分［11］，原因可能与高职护生和本科、专科护生学习能力、人文关怀意识、共情能力等存在差异有关， 也提示应对高职教育阶段的护生继续加强安宁疗护教育。

3.2 系统化安宁疗护教育需求迫切我国针对护理专业学生的安宁疗护教育普及程度尚不足， 目前的高等教育体系中， 全国超半数的医学院未开设系统化安宁疗护课程， 无法满足临床及社会对临终患者照护需求，专业安宁疗护教师及专业教材的缺失，制约着安宁疗护教育的发展［12-13］，安宁疗护教育需求迫切。 本研究完成课程学习的护生对安宁疗护教育的反馈也充分体现出高职阶段护理教育中， 安宁疗护教育的缺乏及护生对其的迫切需求。 研究结果显示，仅4.0%的护生在完成安宁疗护课程学习后， 仍认为自身对死亡的了解不足， 无开设类似课程的必要性；78.2%的护生表示安宁疗护相关课程可促进正向积极的死亡概念， 有实施的必要； 超过85.0%的护生认为该课程可提升自身专业素质水平， 希望安宁疗护课程成为护理专业的必修课程，后续继续接受相关的课程教育。研究结果进一步提示护理教育工作者后续在护理专业高等教育阶段，开设并逐渐普及安宁疗护课程教育，同时，针对护生自身专业发展及工作实际需要， 综合考虑护理专业应用性技能型特点，开展有针对性的课程设置、设计、教学实践研究，以促进我国安宁疗护教育的发展、提升安宁疗护质量。

3.3 安宁疗护相关课程教育后续完善与发展本研究中，安宁疗护选修课程经过1 个学期的教学实践，初步积累了一些教学经验， 也取得了较为满意的教学效果。但安宁疗护的普及和发展需要不断的积累和完善，仍然存在不足及充实的必要。首先，由于本研究中的安宁疗护课程教学实践是在本校护理专业学生中首次尝试，且授课对象为高等职业教育阶段学生，教学模块内容设置较为常规，主要为安宁疗护基础理论学习；在后续的课程完善中，教学模块内容、课程标准、授课计划安排等教学组织、 准备需针对高职护生的需求及特点进一步细化与丰富。根据本研究课程教学反馈，仍有近40.0%的护生， 对如临终患者及其家属的交流沟通、心理护理等内容的重要性认识不足，究其原因，与高职阶段护理教育中护理人文等内容、 高职护生人文素质培养的不足有关。 因此，在后续教学实践中，可与护理人文课程内容如护理伦理、护患沟通等有机结合，在开展案例分析、情景模拟或小组讨论等活动中，完善细化安宁疗护案例情景及小组讨论的具体提纲， 增加如临终患者及其家属病情的告知、 丧亲者的照顾等有针对性的内容，在完成安宁疗护课程理论及技能学习的同时，潜移默化的对高职护生的人文意识及素质进行培养。关注安宁疗护新技术、新理念的发展，将如《安宁疗护实践指南》《安宁疗护中心基本标准及管理规范》 等最新规范性文件内容及知识及时准确地融入课程传授中，帮助护生掌握临床安宁疗护工作前沿，在进入临床实践后更好、更快地适应护理工作。 其次，在继续保障讲授、研讨、案例分析等多样化学习方法的同时，结合高职护理教育培养高技能应用性护理人才的特点，课程在后续发展过程中， 应将理论知识与实践技能的训练进行融合，增设一定的临床实践形式的训练，进入模拟病房辅以临床案例。 高仿真模拟训练对安宁疗护教育的积极效果已被证明, 不仅在训练护生面对困难情景的沟通能力方面具有突出优势， 也可树立其照护临终患者的自信心［14-16］。 在后续教学中可适当增加高仿真模拟训练，发挥其在安宁疗护教学中的优势，帮助护生更深入、直观、真实的认识安宁疗护。再次，课程性质的转变是逐渐普及安宁疗护教育的关键， 将安宁疗护内容从仅出现在《护理学基础》《老年护理》等课程章节教育中，逐步转变为专业选修课程，鼓励有学习兴趣、需求的护生选修，获得更多护生的认可和接受［17］。后续在护理专业某些接触老年患者、 临终患者机会较多的方向， 如老年护理等范围内逐步开设安宁疗护必修课程，以期为安宁疗护教育的完善普及助力。