喉癌化疗患者股静脉置管致淋巴漏1 例护理

缪云仙，杨晓娟，董泽兰，刘琼芬，徐嘉苑

（昆明医科大学第三附属医院，云南 昆明 650118）

股静脉穿刺置管是静脉治疗中常用的简单、迅速、安全的中心静脉置管操作技术， 其优势在于股静脉管腔大，血流丰富，药物对静脉壁的影响小，且位置浅表易固定，穿刺成功率高［1］。 穿刺部位出血、皮下血肿、感染、 导管内或股静脉内血栓形成是股静脉置管常见的并发症，而穿刺部位大量渗液较为罕见［2］。 腹股沟三角内有股动脉、股静脉、淋巴管、淋巴结等组织，股静脉穿刺后有大量浆液性或淡黄色液体渗出应考虑发生了淋巴漏。股静脉置管致淋巴漏的发生率无明确报道，主要与患者病情及医师的穿刺技术有关。研究显示，其治疗以非手术治疗为主，包括局部加压包扎、饮食宣教和心理护理等［3］。 我科采用综合治疗成功处理1 例喉癌化疗患者股静脉置管致淋巴漏的患者。 现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料患者男，66 岁， 退休教师，2016 年5 月起声音嘶哑反复出现，自服药物（具体不详）可缓解，未予重视。 2018 年5 月1 日，患者突发呼吸困难，随即到其户口所在地某医院就诊， 行气管切开术，5 月31 日在支撑喉镜下行双侧声带肿物切除术，术后病检示：左右声带高—中分化鳞癌。 2018 年6 月19 日来本院进一步就诊治疗。

1.2 治疗入院后，患者生命体征平稳，饮食、睡眠可，大便、小便正常。完善相关检查并明确诊断后，拟定的治疗方案为“靶向治疗联合NP 方案化疗”。 7 月2 日，行靶向治疗第1 天， 重组人内皮血管抑制素注射液每日15 mg 静脉滴注，浅静脉置管途径。 7 月6 日，在本院麻醉科行右侧股静脉穿刺置管术，置管过程顺利，穿刺点无红肿及渗液，置管深度15 cm，导管外露5 cm，检查导管回血良好， 输液前后使用稀肝素盐水25 U/mL冲、封管。 7 月7 日，行NP 方化疗第1 天，采用长春瑞滨+奈达铂。 7 月8 日晨，交班时发现穿刺点有大量渗液，浸湿内裤及部分床单被罩，颜色清亮，患者无发热及疼痛主诉，行常规换药，500 g 盐袋局部压迫，渗液量未减少，当时考虑拔管，与患者及家属沟通取得积极配合。 7 月9 日，改用自制沙袋联合自粘弹力绷带加压包扎处理，渗液量逐渐减少。 7 月11 日，渗液完全停止，成功保留股静脉置管。 7 月14 日，顺利完成第8 天化疗后拔管。 出院期间电话随访无异常。

2 护理

2.1 穿刺点局部处理

2.1.1 预防穿刺点感染包括消毒、涂药、纱布固定3 个环节。 穿刺点用无菌生理盐水棉球清洁干净，再用碘伏“顺—逆—顺”至少消毒3 遍，消毒面积大于15 cm×15 cm，注意皮肤褶皱处的处理，待干。穿刺点及外露导管涂擦莫匹罗星软膏。 莫匹罗星软膏属于局部外用抗生素，适用于革兰氏阳性球菌引起的皮肤感染，如脓包病、疖肿、毛囊炎等原发性皮肤感染及湿疹合并感染，不超过10 cm×10 cm 面积的浅表性创伤合并感染等继发性皮肤感染。 吴福才等［4］报道，预防性外用莫匹罗星软膏对于预防肺癌患者PICC 导管相关局部感染有确切效果。莫匹罗星软膏每次使用时，先用无菌碘伏棉签以刺破口为中心点进行2 次消毒， 然后挤出沾有碘伏的软膏部分，用无菌棉签擦拭丢弃，莫匹罗星软膏不能直接与患者皮肤接触，保证莫匹罗星软膏无污染，以备下次使用。 导管由常规无菌IV 3000 透明敷贴固定改用无菌纱布固定。取无菌纱布8 cm×10 cm 3 块，其中2 块折叠成长方形覆盖穿刺点，1 块直接覆盖其上，无菌纱布能有效吸收渗出液， 减少渗液对穿刺点刺激的同时， 降低感染的机会。 换药次数视敷料潮湿情况而定，尽量保持敷料干燥。

2.1.2 局部加压包扎考虑到该例患者为股静脉穿刺置管所致的淋巴漏以及腹股沟的生理结构， 采用自制沙袋联合自粘弹力绷带加压包扎达到了有效压迫的效果。具体做法：缝制1 个12 cm×10 cm 的长方形棉布袋子，棉布袋内灌入干净的细沙，重230 g，装2/3 满，留1/3 的空间可使绷带加压时沙袋自行塑型，从而使局部受力更均匀。 选择沙袋大小的依据为压迫的靶位置是受损的淋巴结或淋巴管， 因此沙袋覆盖面积应以皮肤穿刺点为中心，半径5 cm。 考虑到沙袋达不到无菌要求且压迫过程中皮肤水分蒸发会使沙袋受潮可能导致穿刺点感染，因此沙袋需用无菌乳胶手套包裹，排尽空气后使用，并于每次更换纱布时，更换无菌乳胶手套。沙袋妥善置于纱布之上， 放置时下肢屈膝90°， 外展45°，以提高患者的舒适感并方便患者下床活动。 沙袋上方用10 cm×100 cm 自粘弹力绷带固定并加压包扎。绷带边缘整理平整，预防皮肤勒伤。加压包扎有效的指标是渗出液逐渐减少， 即每次换药时观察皮肤穿刺点处覆盖的3 块纱布潮湿情况。

2.1.3 血栓预防的护理血栓形成的危险因素包括血管壁受损、高凝状态和血流动力学异常［5］。 该患者现存的血栓形成危险因素包括因气管造口， 通过呼吸道蒸发隐性失水量是正常人的2～3 倍，造成血液黏稠，靶向治疗联合化学药物治疗， 使患者出现了中度胃肠道反应，进食和水分摄入减少，更增加了血液黏稠度；股静脉穿刺置管存在血管内膜损伤； 受治疗及身体状况限制，卧床时间较长加之弹力绷带加压包扎，使下肢血流速度减慢。因此，预防下肢深静脉血栓是该患者的护理难点和重点，干预措施包括：①卧床输液期间给患者预防性穿医用弹力袜，督促患者每30 分钟做1 次踝部运动。 输液结束后鼓励患者多下床活动；②指导患者每日饮水量＞2000 mL，20∶00 前完成， 避免饮水过晚增加夜间小便次数而影响患者休息，同时降低跌倒风险；③患者化疗期间胃肠道反应较重，无法经口完成每日需饮水量及进食量少时，及时与医师沟通，增加外周静脉输液量，降低患者血液黏稠；④包扎松紧度适宜，注意询问患者的主诉，评估患肢的情况，在保证有效压迫同时，尽量提高患者舒适度。

2.2 预防皮肤损伤穿刺点外露导管采用无菌纱布汉堡式包裹。汉堡式包裹，即取无菌纱布8 cm×10 cm 2块，先在预放置外露导管的皮肤上覆盖1 块纱布，置导管于纱布上，再覆盖上另1 块纱布［6］。 采用该种方式固定导管， 一方面可避免加压包扎时导管直接接触皮肤导致的皮肤损伤，另一方面换药时方便揭开纱布，避免导管移位或脱出。

2.3 病情观察淋巴液的主要成分包括脂肪微粒、小分子蛋白质及钠、钾、镁、氯等无机离子，对维持组织细胞与血浆间的液体和蛋白质的平衡起到重要作用［7］。处理不当可导致患者血容量减少、电解质紊乱、淋巴细胞下降及低蛋白血症，严重者甚至死亡。每日监测患者体温、脉搏、呼吸2 次；按要求及时巡视病房；倾听患者主诉；遵医嘱准确及时采集标本送检，为治疗护理提供可靠依据。

2.4 预防非计划拔管换药过程是预防非计划拔管的重点环节，护士需妥善固定导管，同时要告知患者，取得患者配合。 每次换药观察外露导管刻度并记录，怀疑导管移位时需检查回血是否良好。 严格执行交接班制度。

2.5 心理支持发生淋巴漏，患者及家属担心提前拔管影响其治疗计划， 同时顾虑继续保留导管出现感染等并发症。 经过医护人员的耐心解释与安慰，其焦虑、紧张情绪消除，积极配合处理措施。

3 讨论

在临床实践中，为肿瘤患者选择静脉输液途径时，医、患、护三方应共同分析、综合考虑。本例患者住所附近无PICC 置管维护条件， 带管出院PICC 维护困难，受气管造口影响，CVC 置管条件相对无法满足，综合评估患者条件，最终选择右侧股静脉置管途径化疗。临床上股静脉穿刺引起的淋巴漏较少见，一旦发生，往往给护理工作带来诸多问题， 其护理的难点在于立即拔管还是继续保留导管、如何有效处置等，上述问题需要循证护理提供思路、方法来解决。盐袋因具有很好的流动性，能和皮肤充分接触，价廉易得，专人使用避免交叉感染的特征， 在临床上广泛应用于不平整部位的压迫及加压包扎［8］。 本例患者初期使用500 g 盐袋压迫，渗液量未减少， 主要由于压迫力度不够及着力点不稳定导致。后期处理用自制沙袋替代盐袋，主要出于以下几点考虑：一是对500 g 盐袋（原包装）进行压迫，在包扎过程中及患者活动时存在移位、不稳定情况；二是腹股沟皮肤较敏感，压迫面积越大患者舒适度越低；三是同等体积的食盐和细沙，细沙的质量更高；四是细沙较食盐颗粒更少，患者更舒适；五是食盐拆散后直接用棉布袋包装存在潜在受潮溶解的问题。 在本例患者处理过程中，自制沙袋对局部的有效压迫起了关键作用。但沙袋未经无菌处理，给操作带来不便，也存在一定的感染风险。自制沙袋能否用其他更安全的材质或器材替代，是今后研究中需进一步探讨的问题。