基于医改背景下医院医保管理策略分析

张 欢

（河北儿童医院，河北 石家庄 050031）

目前我国医疗保障体系基本覆盖了城镇和乡村，现如今人们生活水平的不断提升，人们健康意识也得到了增强，在参保人数越来越多的背景下，医院医保管理难度更大，为了进一步推动医院发展，满足人们需求，医院医保管理需要进行不断创新，深入分析其中存在的不足并制定针对性地解决策略。

1 新医改对医保的影响

在医疗体制不断深化改革的大背景下，医保管理的数量、规模、所涉及的患者信息量都呈现爆炸式增长，给医保管理增加了较大难度。在医保政策全面落实的情况下，医院收益也逐渐从药品加成转向了医保收入收益，这对医院医保管理质量提出了新的要求。

2 医改背景下加强医院医保管理工作的重要性

1）能有效提升医院医保管理服务水平。医疗体制不断深化改革下的医保管理能有效提升医院医保管理服务水平，医院需要根据自身运行的实际情况建立管理体系，使医保管理朝着现代化、专业化、规范化的方向发展。医疗保险管理工作的不断完善，是对医护人员专业能力的更高考验，规范化医保管理流程，能减少医保基金的各项风险，也能够确保医院收费规范合理，提升医保管理水平和质量。

2）能有效保障患者利益。患者个人利益是医保管理的重点内容，医疗费用报销能够最大程度上减轻患者的经济负担，在医保管理工作不断规范化的过程中，患者能够清晰地看到各项医疗服务所产生的费用，政府在这其中需要起到引导和宣传作用，让广大人民群众了解国家最新颁布的政策，也需要加大力度普及异地看病的相关政策，尽可能实现信息对等，减少医患纠纷。

3）保障国家医保基金支出的合理性。确保医保管理的规范合理，是保障国家医疗保险基金支出的重要途径。为了满足人们日常生活需求，我国社会保障体系日渐完善，国家财政在医保项目上的支出也逐年增加，主要就是为了推动我国医保事业稳定发展。医院需要以自身实际发展为主要依据，确保医疗费用结算的透明公开，减少胡乱扣除费用的情况，避免出现补偿和拖欠，为国家医保基金支出创造良好环境，提升国家财政资金的使用率。

3 医院医保管理中存在的问题

1）医保管理人员专业素质不高。医院是人才密集型单位，医保管理工作所涉及的范围十分广泛，例如费用核销、报销、国家政策、信息上传等，这些也对医保管理者提出了更高要求。在实际发展过程中，医保管理者的专业素质不强，也影响了各项工作的落实，就目前情况来看，医保管理者多为其他科室的医护人员承担，其综合素质不高，在医保政策全面落实的背景下，专业性不强的问题会更为明显。

2）医院医保结算工作不规范。医保结算是目前较为突出的问题之一，也是管理的重难点。一般来说在就诊过程中，不管是看诊、就诊还是住院等环节都会产生费用，但如果没有及时开具发票，对患者的情况和支出进行记录，就很难为医保结算提供必要参考依据，也无法充分保障医疗费用账单的真实性。除此之外，医保费用清单不够详细也是主要问题之一，在结算时过于笼统，没有对其进行深入研究，就会出现药品滥用、检查项目和实际并不符合的情况。

3）医保政策宣传落实程度不高。医保政策的有效落实，是我国医疗体系进入全新阶段的重要体现，医院作为社会公益性单位，在医保政策宣传承担重要责任，但从实际情况来看，医保政策的复杂性导致其宣传范围并没有达到理想化水平，患者也无法通过专业渠道了解到国家政策的详细内容，最终造成医保落实程度不高，对人民群众切身利益造成影响。

4 医改背景下医院医保管理策略分析

1）建立健全医保费用结算机制。想要提升医保管理的工作效率和质量，就需要以完善的制度作为依据，要确保医疗保险报销费用结算流程的合理规范，这是切实保障群众利益的基础，具体可以从以下几个方面做起：（1）要对诊疗进行全过程的详细记录，医保办公室需要和医院各个科室建立沟通和合作关系，对患者参与就诊、治疗、药物支出等各环节进行记录和审核，能有效避免出现乱收费的情况；（2）完善医保费用清单管理体系，如果是短期住院患者，尽可能做到当日结算，提升工作效率。不仅如此，要确保药物费用、医疗服务费用的透明，各项费用需要以市场发展规律为主，同时要定期公示，对有调整的费用内容也需要及时告知患者；（3）建立医保核算审核和监督制度，避免医保结算中出现的各种漏洞。

2）提升医保管理人员综合能力。就目前医院医保管理工作的实际情况来看，医保管理者综合素质不高是普遍现象，为了进一步提升其专业能力，医院需要以月、季度、半年、年为单位，定期开展教育培训工作，同时根据实际情况制定绩效考核体系，将考核结果和医保管理者的薪酬直接挂钩。在落实教育培训的过程中，医保管理人员需要积极主动了解国家医疗保险的各项政策，同时还包括医院接诊病类的情况，全面提升其专业能力，促进医保管理工作又好又快的开展。

3）病种分值结算。在以往的结算工作中，医院采取的是定额结算法，能够简化结算流程，但在医疗体制深化改革的背景下，病种分值结算更能够保障患者的个人利益，也能提升医疗保险的落实效果。就目前医保结算工作的开展情况来看，违规现象较为普遍，为了有效解决这一问题，医院可以建立分级评价体系，根据病症的不同等级，实行不同的结算费用制度，这也能解决患者看病难的问题，不仅能够保障患者利益，也提升了医院结算流程的规范性。

4）加快医保管理工作信息化建设。在科学技术不断发展的背景下，想要有效提升医保管理工作的有效性，可以将信息技术与其结合，提升医院服务水平。（1）利用互联网的便捷性，起到政策推广的效果，丰富医保政策的宣传方式，可以建立医院网站，在其中加入咨询栏目；（2）完善费用结算系统，各科室能够在信息平台中直接上传患者的各项医疗费用，便于汇总和结算；（3）利用信息技术完善医保审批流程，可以开具电子发票、电子病历等，为群众看病提供更为便利的方式，也提升了诊断效率。

5 结语

总而言之，医疗保险制度是利国利民的重要政策，能够解决人民群众看病难的问题，也能为广大患者减轻医疗费用所带来的经济负担，是维护社会稳定的必然要求。在医疗体制不断深化改革的背景下，医院需要解决医保管理中存在的各项问题，通过建立健全费用结算体系、全面提升医保管理人员综合素质、实行病种分子结算、加快信息化建设等各种途径，提升医保管理的质量和效率，推动我国医疗事业不断发展，为人民群众创造更好的生活环境。