加强病例档案管理，促进医疗保障工作规范

解恒学

（山东省沂南县医疗保障局，山东 临沂 276399）

1 病例档案在医疗保障工作中的作用

病例档案真实记录了病人的基本情况、入院记录、影像资料、手术过程、病理报告、用药明细等各种信息，是医疗管理的基础，在医疗保障中具有十分重要的作用。

1）为临床医疗提供信息支撑。病例档案是医院档案管理的重点环节，它不仅记录着患者的病情和治疗信息，还记录着各种疑难杂症的临床医疗经验和研究成果。这些珍贵的医疗信息为医务人员的临床医疗和教学、科研工作提供了充足的理论和实践参考，可增加疾病诊断准确性、降低治疗风险，提高医疗效率和医疗水平。

2）提高患者的治疗依从性。患者病例档案是医务人员通过查体、仪器检查、临床诊断、护理观察等方法获得的数据资料，是对患者身体健康状态的真实反映。患者通过病例档案，并在专业医师的解析下可以清晰全面地认识自身的身体状况，消除疑惑，提高患者对医师和现代医疗技术的信任度，以此积极主动地配合医生进行各项治疗，对于增强疾病防控，提高患者疾病治愈率，降低医疗事故发生率等都有重要作用[1]。

3）规范医务人员的诊疗行为。准确地诊断病情、有效地实施治疗和用药是医务人员的职责，病例档案完整、真实地记录患者从住院到出院的整个过程，也是诊疗行为是否规范的真实记载。医疗监督部门可以从病例档案中找出一些不合规的诊疗项目，对发现的小病大治、过渡治疗、不合理用药等行为提出针对性的监督意见，并对治疗水平做出评价，从而规范医务人员的诊疗行为。

2 目前病例档案存在的问题及原因

1）病例档案管理的专业性不足。病例档案管理，并非简单的资料搜集、存放保管，它涉及多种学科的专业知识，如档案管理学、病理学、统计学等，现代档案管理还要用到计算机信息技术等知识，所以要求医院的病例档案管理人员要具备多学科业知识素养，需要由专业的医院病历档案管理学人才来从事管理工作。然而当前大多数医院尤其是一些中基层医院的病例档案管理工作往往由非专业人员来担任，管理的科学性和规范性较低。造成这一问题的原因，一是由于医院对病例档案管理的质量建设不够重视，对病例档案管理的专业性和重要性认识不到位，在专业病例档案人才培养方面相对滞后。二是我国目前很多医学院并没有开设病例档案管理专业课程，而且缺少医院病例档案管理在职培训，所以造成医院病例档案管理专业程度不高。

2）病例档案管理的规范性不高。病例档案是由患者基本信息、病情主诉、医生观察、临床诊治记录等内容构成，其中很多资料由检查医务人员进行填写记录，形成病人初始档案。但目前一些医务人员不重视日常的病历书写，在记录病例诊疗信息时不够严谨，书写也不规范，信息记录不够完整，不便于病例档案管理人员对相关资料的收集和整理，造成患者信息缺失或信息失真，降低了后期医疗参考价值。造成这个问题的原因既和医务人员的认识程度有关，又和医院监管不到位，日常管理缺失有较大的关系[2]。

3）病例档案管理模式老旧。随着老龄人口的不断增加，以及人们对医疗需求的不断增长和新的医疗技术的不断出现，就医人数不断增加，病例档案的总量也在持续增加，其中有很大一部分档案信息属于电子信息，需要尽快推行实施信息化管理模式。但目前仍有不少的病例档案管理工作依然以传统人工管理、纸质档案记录、档案柜存放为主要方式，既占用大量人财物成本，又影响了病例档案管理的时效性和档案安全性，也不便于医院病例档案资源共享，对某些临床医疗工作起不到及时的支持作用。究其原因是因为这些医院的信息化建设滞后，信息化设备设施不完善，医院病例档案管理人员的信息化水平较低，操作不熟练影响了实际管理效果。

4）病例档案工作中的软硬件建设水平不高。当前一些医院没有建立专门的病例档案库，相关档案资料随意堆放，没有进行分门别类存放，管理设备设施陈旧，维护不良，影响病例档案资料的储存安全性。造成这一问题的原因在于，医院未根据自身实际情况，建立完整的病例档案管理制度，很多管理细则缺失，执行标准不统一。一些医院在制定管理制度时照抄照搬其他医院的现成制度，而不考虑自身客观条件，使得病例档案管理缺位。比如，病例资料的查阅和借阅制度不严格，既影响医务工作者查阅参考相关资料，也容易造成病例档案信息泄露和损坏丢失，给医院和患者带来各种负面影响。

3 加强病例档案管理工作的几项措施

1）加大病例档案管理的人才保障力度。由于病例档案管理的专业性特点，医院需要加快培训培养专业管理人才，包括医院内部医学和病理学专业知识培训，也包括和高等医学院校和医学科研机构的密切合作，建立病例档案管理人才培养计划开发专业的培训课程，为医院病例管理人员提供在职培训和人才储备。

2）提高医务人员的病例档案管理意识。提高医务工作者的病例档案管理意识，建立健全医院病例档案管理系统，这是确保医院医疗工作有序开展的重要内容，如果没有完整的病历档案资料，那么再先进的管理技术和管理制度的实施也要打折扣。所以医院要着重提升医务人员的病例档案管理意识，要求医务人员规范书写日常患者的病历资料，完整记录患者基础信息；要求病例档案管理员要及时收集和整理相关资料，如果发现病例信息不完整应第一时间进行补充，同时注意对各种档案资料的正确区分，要分门别类地进行管理。

3）建立信息化病例档案管理系统。医院应重视信息化基础建设，积极引入先进技术建立病例档案信息化系统。首先，利用计算机录入和存储病例信息，解决传统病例书写不规范、存放杂乱等问题，也便于医务人员随时调用和查询病例档案。其次，借助信息技术对大量的病例资料进行高效整理和统计，有效节省人工管理成本，提升病例档案管理效率。另外，医院可利用内部网络化平台，将各科室连成一个紧密体系，实现病例数据信息的实时传输和资源共享，提升医护人员之间的工作配合性，为患者提供更加细致的服务。

4）加强病例档案室的安全管理。医院要按照《病案室建设管理规范》要求，建立标准化病案室，对现有病案室进行升级改造，做好防害、防灾、防盗措施，同时加强信息系统的安全管理，提升安全防护等级，降低系统被侵入、攻击、数据盗用和篡改的风险性；要不断完善和优化病例档案管理机制制，全程跟踪监管病例档案动态，严防病例档案信息泄露，病历归档后，任何个人不得以任何借口私自外借、复印、出售患者病案资料，对违规责任人予以相关惩处。

4 结语

病例档案管理与日常医疗工作的开展有着密切的联系，病例档案管理质量越高，说明医务人员的医疗行为越规范，医疗服务的保障性越高。医疗机构的领导和广大医务人员应针对档案管理中的薄弱环节，提高思想意识，提升管理水平，建立信息化管理系统，进一步规范诊疗行为，全面提升医疗保障的水平和能力。