血清25(OH)D水平与妊娠期甲状腺功能状态的相关性研究

肖 敏， 苏 燕， 孙春萍

(安徽省合肥市第一人民医院， 安徽 合肥 230061)

甲亢、单纯低T4血症、亚临床甲状腺功能减退症(subclinical hypothyroidism，SCH)、临床甲状腺功能减退症等是妊娠期常见的甲状腺疾病，其中以SCH发病率最高[1]。目前，关于SCH发病的具体原因尚无确切定论，孕妇甲状腺持续处于应激状态，甲状腺激素(thyroid hormone，TH)的合成和分泌，因而孕妇的甲状腺大多呈代偿性状态，容易引发SCH[2]。维生素D是胎儿生长发育中必不可少的营养成分，25羟维生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]可通过胎盘由母体转运到胎儿，故母体的维生素D水平会影响胎儿正常生长发育[3]。近年研究发现，维生素D是通过与维生素D受体(vitamin D receptor，VDR)结合并激活VDR应答的基因来发挥其生物作用的，而VDR在树突状细胞、甲状腺细胞、T淋巴细胞中被发现，在自身免疫性甲状腺疾病及其他自身免疫性疾病进程中可能都有维生素D的参与[4]。本研究通过分析SCH孕妇血清25(OH)D水平，探讨25(OH)D与妊娠期SCH的相关性，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2017年6月至2018年4月收治的80例SCH患者为SCH组，纳入标准:①年龄22～40岁；②符合SCH的相关诊断标准[5]，TSH≥4.0mIU/L；③妊娠24～28周；④单胎妊娠；⑤孕前无甲状腺疾病病史；⑥近3个月内未服用维生素D补充剂或影响甲状腺功能的药物。排除标准:①有妊娠剧吐、子痫前期、滋养层细胞病等妊娠相关并发症；②既往有严重慢性疾病病史；③合并其他内分泌或自身免疫性疾病；④患有急性感染或过敏性疾病；⑤合并恶性肿瘤；⑥合并心脏病、高血压、肝肾疾病。患者平均年龄(26.75±6.11)岁；平均孕周(25.89±1.64)周。另选择同期健康孕妇70例为对照组，年龄22～39岁，平均(26.28±6.03)岁；平均孕周(25.74±1.55)周。两组孕妇年龄(t=0.473，P>0.05)、孕周(t=0.573，P>0.05)比较，分布均衡，具有可比性。

1.2方 法

1.2.1一般资料收集:收集孕妇年龄、孕周、甲状腺疾病家族史等。

1.2.2甲状腺功能检测:采集孕妇早晨空腹静脉血5mL，静置后3500r/min离心5min(KDC-1042台式低速离心机，安徽中科中佳)，取上清液，使用雅培全自动化学发光免疫分析仪(Abbott isr55064)及其配套试剂测定血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、促TH(TSH)、游离甲状腺素(FT4)水平。

1.2.325(OH)D检测:采用化学发光法检测血清25(OH)D水平。

1.2.4维生素D缺乏诊断标准:血清25(OH)D<10ng/mL为维生素D缺乏，10～30ng/mL为维生素D不足，30～100ng/mL为维生素D均衡；>100ng/mL为毒症。

1.2.5TPOAb阳性诊断标准:TPOAb>5.61IU/mL为阳性[6]。

1.3观察指标:①比较SCH组和对照组孕妇血清TSH、FT3、FT4、25(OH)D水平及TPOAb阳性率；比较两组维生素D缺乏及不足率。②根据血清25(OH)D水平，将SCH孕妇分为缺乏组(42例)、不足组(33例)和正常组(5例)，比较三组血清TSH、FT3、FT4水平及TPOAb阳性率。③相关性分析:分析血清25(OH)D水平与血清TSH、FT3、FT4水平及TPOAb阳性率的关系。

2 结 果

2.1两组孕妇各相关指标比较:SCH组孕妇血清TSH水平及TPOAb阳性率均显著高于对照组(P<0.05)，SCH组孕妇血清FT3、25(OH)D水平显著低于对照组(P<0.05)，两组孕妇血清FT4水平无显著差异(P>0.05),见表1。

表1 两组孕妇各相关指标比较

2.2两组孕妇维生素D缺乏率比较:SCH组孕妇维生素D缺乏率为52.50%，显著高于对照组的11.43%(P<0.05),见表2。

表2 两组孕妇维生素D缺乏率比较n(%)

2.3SCH孕妇不同维生素D水平组各相关指标比较:缺乏组和不缺乏组孕妇年龄、孕周无显著差异(P>0.05)。缺乏组孕妇血清TSH、FT3水平和TPOAb阳性率均显著高于不缺乏组(P<0.05)，两组孕妇血清FT4水平无显著差异(P>0.05),见表3。

表3 SCH孕妇不同维生素D水平组各相关指标比较

2.4维生素D水平与甲状腺功能指标的关系:25(OH)D与TSH、TPOAb水平呈负相关(P<0.05)，25(OH)D与FT3水平呈正相关(P<0.05),见表4。

表4 维生素D水平与甲状腺功能指标的关系

3 讨 论

妊娠期孕妇的甲状腺会出现甲状腺增大、TH水平升高、甲状腺血流量增大等一系列生理变化，因而其甲状腺多项功能会在原先的基础上发生相应变化[7,8]。据报道，妊娠期SCH的发病率约3%～5%，胎儿早期生长发育所需的TH全部来自母体，妊娠中晚期胎儿的甲状腺虽然能分泌TH，但不足以满足其生长发育，仍需母体补充不足的部分[9]。大量研究证实，妊娠期SCH会对孕妇健康和胎儿发育造成一定影响，引发孕期贫血、流产、早产、产后出血、胎儿宫内生长受限等，大大增加不良妊娠急剧和并发症发生的风险[10]。因此，重视妊娠期SCH十分有必要，以往对该病的关注多集中在早期，对中晚期的报道并不多。

维生素D通过作用于免疫细胞上的VDR，来影响免疫细胞的增殖、分化和凋亡，参与机体免疫调节过程，对SCH发生发展具有一定的抑制作用。妊娠期妇女维生素D的需求量是非妊娠期同龄女性的2倍以上，因此，维生素D缺乏在妊娠期妇女中非常多见，但不同地区的发病率存在差异，考虑可能与所在地维度、户外活动量、饮食习惯等因素有关，生活在北方的孕妇，冬天由于天气原因大多待在室内，外出活动较少，更易发生维生素D。25(OH)D是维生素D的中间代谢产物，其半衰期较长，在血液中的表达相对稳定，血25(OH)D检测常用于评价体内维生素D水平。研究证实，妊娠期妇女补充维生素D后，血清25(OH)D水平明显上升，而SCH孕妇血清25(OH)D水平较正常孕妇明显偏低。本研究发现，SCH组孕妇血清25(OH)D水平显著低于对照组，SCH组孕妇维生素D缺乏率显著高于对照组，与Mirhosseini N等[11]报道一致，提示25(OH)D与SCH的发生关系密切。

健康孕妇从妊娠早期至中晚期，其体内TSH、FT4水平逐渐上升，但临床发现SCH孕妇TH分泌紊乱，其TSH水平明显上升，而FT3及FT4水平下降。本研究结果显示，SCH组孕妇血清TSH水平显著高于对照组，SCH组孕妇血清FT3水平显著低于对照组，两组孕妇血清FT4水平无显著差异；说明妊娠中晚期SCH孕妇甲状腺功能状态明显异常，这与临床实际和既往报道基本一致。TPOAb是反映甲状腺免疫损伤的敏感标志物，也是妊娠期SCH最常见的病因。本研究中，SCH组孕妇血清TSH水平及TPOAb阳性率均显著高于对照组；提示妊娠中晚期SCH妇女可能存在甲状腺损伤，即随着胎儿的发育，孕妇甲状腺负担日趋加剧，甲状腺可能会处于失代偿状态，继而发展为SCH。维生素D通过与VDR结合来调节Th1/Th2免疫平衡，降低B淋巴细胞活性，从而减少TPOAb的产生，进而减轻甲状腺自身免疫损伤。本研究中，缺乏组孕妇血清TSH、FT3水平和TPOAb阳性率均显著高于不缺乏组，两组孕妇血清FT4水平无显著差异；说明妊娠中晚期SCH妇女维生素D水平与TH水平密切相关。进一步的相关性分析显示，25(OH)D与TSH、TPOAb水平呈负相关，25(OH)D与FT3水平呈正相关。

综上所述，妊娠中晚期妇女维生素D缺乏与SCH密切相关，维生素D缺乏、TPOAb阳性可能是妊娠期妇女并发SCH的重要因素，在妊娠期间，除甲状腺功能检查外，维生素D水平检测也是非常有必要的，一旦发现维生素D缺乏或不足，应及时补充维生素D。