以药物经济学评价方法浅谈国外抗菌药物管理项目(ASP)的进展

(厦门大学药学院 福建 厦门 361102)

一、国外抗菌药物管理项目(ASP)现状及发展趋势

抗菌药物的耐药性是日益增长的公共卫生威胁。它与高死亡率极其相关，在过去两年中，超过一百万人死于抗生素耐药性感染。控制抗菌药物耐药性是一项昂贵的工作，滥用或过度使用抗菌药物会进一步加剧这种危害的影响，仅在美国每年就需要花费200亿美元的额外费用来治疗这些耐药性感染。解决新型超级细菌的耐药性已成为迫在眉睫的医疗任务，过去三十年中，尚未开发出有效新型抗生素。这种亟待治理的公共卫生乱象引起了各国政府和全球世卫组织的关注。

因此，为应对抗菌素耐药性，欧美多国政府已制定了多种应对策略，通过提高医院抗菌药物合理使用的水平，设计并整合多种措施以防止抗菌药物的不合理使用，促进抗菌药物的品种选择的优化、改进剂量、给药途径和给药持续时间，以达到提高抗菌药物的临床使用效果和减少不良反应的目的，一些欧美国家正在实施并开展的抗菌素管理计划(ASP)应运而生，可以对患者的护理产生直接影响，从而减少了抗菌药物治疗的意外后果。

抗菌药物管理包括优化抗生素使用，同时使用具有经济价值效应高的干预措施，以尽量减少抗生素耐药性。运用药物经济学理论方法评估干预措施的经济性效果也是研究热点之一，如今对于美国多家医院实施ASP项目的经济性效果，可运用成本效果分析法比较实施和不实施ASP 项目在成本和效果上的差别，发现ASP 项目具有良好的成本效果比。且在许多研究中以药物经济学的角度评价、测量、分析后发现，ASP干预可以大量减少时间成本及经济成本。本文旨在探讨评估国外成熟ASP项目的临床有效性的决策，并为其进行ASP成本效益分析提供建议。

二、药物经济学常用评价方法

药物经济学以通过各种筛选评估手段，产生更低成本、更高收益为主要目标，计算所需成本及所得收益，分析结果是否具有经济价值效应。目前，利用药物经济学进行评价的主要有效方法大致分为最小成本分析(Cost Minimization Analysis,CMA)、成本-效益分析(Cost Effectiveness Analysis,CEA)、成本-效果分析(Cost Benefit Analysis,CBA)、成本-效用分析(Cost Utility Analysis,CUA)四种常用方法，以及预算影响分析(Budget Impact Analysis,BIA)等其他方法。

其中，CMA 是评价治疗方法所耗成本最常用的方法，该方法只比较干预方案的成本，成本最小的方案即为最优方案；CBA 是药物经济学评价中最基本的分析方法，其成本和产出都采用货币计量，评价指标为效益与成本之比(Benefit Cost Rate,B/C)，分子为处理后的货币收益，分母为处理后的货币投资；CEA 是应用最广泛的评价方法之一，评价何种方案更满足期望时可选择应用，评价指标为成本-效果比(Cost BenefitRate,C/E)和增量成本效果比(ICER,ΔC/ΔE)；CUA 是从特定角度来对治疗方案的成本与健康效果比较，评价指标为成本-效用比(CostUtility Rate,CUR)和增量成本效用比(ICUR,ΔC/ΔU)，以健康结果来揭示货币价值，以QALYs 作为健康效用指标。

三、国外某些医院抗菌药物管理项目(ASP)实施结果的药物经济学成效评估

使用电子数据库包括EMBASE，PubMed / Medline，CINAHL，NHS和CEA Registry进行了从2000年到2017年期间系统的文献检索调查分析；以Joanna Briggs Institute的《经济评估关键评估清单》和《综合健康经济评估报告标准声明》来评估研究质量。因此，通过药物经济学理论及方法支撑，对国外某些医院的ASP项目进行了成本-收益分析，并比较了临床结果无治疗差异的替代药物成本。

(一)CBA方法分析型

Friedrich AW等人通过基于成功实施ASP项目的医院泌尿科病房建立了多学科抗生素管理团队的成本最小化模型，经过成本-效益分析，将ASP项目与标准医护中心相比对，以投资回报比为成果评价手段，结果发现与对照组相比该模型估计单个部门一年后的总节省为60,306欧元，投资回报率为5.9，因此结论为多因素敏感性分析表明该ASP团队在医院由于采用了更适当的抗菌药物治疗管理办法，从而带来了正面投资回报，符合成本效益原则，从药物经济学角度来讲是经济的。

(二)CEA方法分析型

Scheetz MH等人组成的抗菌药物管理团队对血液感染病人采用决策树模型进行了成本效果分析以及概率分析，将标准医护中心设立为对照组，以ICER(增量成本效益比)/QALY(质量调整生命年)作为评估医疗健康结果的指标，发现平均每千质量年度获得的ICER为2,367美元，ASP具有成本效益的可能性超过90%，即每千质量年度达到10,000美元，单因素敏感性分析后结论为从医院的角度来看，维持ASP以改善菌血症的护理具有成本效益，符合经济价值。

Gomes-da-Silva MM等人运用决策树模型搭配成本-效益方法分析了两种不同的抗菌素管理计划的经济学成本收益，将常规ASP策略与捆绑式ASP策略作分析对比，以ICER(增量成本效益比)作为评估医疗健康结果的指标，研究假设捆绑的平均售价与30天内避免的死亡平均ICER为19,287.54美元，确定敏感性分析后结果显示捆绑的ASP项目更具成本效益与经济价值，并且还具有更高的临床实施可能性和合理的实施成本。

Ruiz-Ramos J等人同样也经过成本最小化模型，运用药物经济学方法分析了在重症监护病房实施抗菌药物管理计划的成本效益，发现运用成本-效益方法，与常规医护中心对照，以ICER(增量成本效益比)/LYG(生命年)作为评估医疗健康结果的指标，假设ASP的ICER为9,788欧元/ LYG，则ASP成本效益为90%/ LYG的可能性超过90%，因此结论为实施针对重症监护患者的ASP是一项长期的具有成本效益的非常经济的工具。

van Daalen等人采用Markov模型，同样运用成本-效益分析法分析了作为抗菌素管理干预措施的抗生素清单的经济评价，以常规医护中心为对照，评估指标为ICER(增量成本效益比)/ LOS(住院时间)，研究报告每位接受适当治疗的患者的ICER为54.01欧元，每天的LOS降低为51.43欧元，结论为实施此抗生素清单项目可以是一种经济有效的抗菌药物管理策略。

四、结论

上述几项研究报告了几种药物经济学建模技术，包括决策树、30天Markov模型、成本最小化模型、增量成本效益比(ICER)、投资回报率在ASP项目管理中的具体应用。所有研究均指出国外医院的ASP项目在短期或长期环境中是经济的。

这些干预措施被认为是开源节流的成果，另一方面，以成本和质量调整生命年(QALY)为主要指标的药物经济学方法根据预估可减少目标抗菌药物的使用，因此ASP的经济成果主要集中在药物预算的变化上，而临床质量指标即死亡率和再入院率没有显着变化。调查结果均支持ASP的成本最小化。