急性胰腺炎伴肺炎的CT表现及其与临床相关性分析

彭容，张小明，张凌，张泽明，王智清，王运兰

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是胰腺腺体及周围组织的急性炎症，是胰腺消化酶被激活的结果[1],其发病率较高，且急性重症胰腺炎的病死率高。胸部并发症是重症急性胰腺炎的常见并发症之一[2]，主要包括胸腔积液、肺不张、肺炎、横膈升高、肺梗死等[3]。

CT是急性胰腺炎的主要影像诊断方法，在诊断和显示AP严重程度方面具有较高的准确度和敏感度。CT严重指数评分(CT severity index，CTSI) 能评价AP严重程度，特别是能评估其局部并发症[2]。急性生理和慢性健康评估Ⅱ(acute physiology and chronic healthy evaluation Ⅱ ，APACHE Ⅱ) 能评价AP患者的全身并发症[4]。改良的Marshall评分系统是国际普遍应用的、能够简便客观评价器官功能衰竭的评分系统[5]。

相关研究表明CT能够评价AP患者的肺炎表现。Benzaquen等[6]通过个案报道，发现肺炎支原体感染与AP并发肺炎有关；蒲仕军[7]统计了50例重症AP，发现双肺下叶肺炎的发生率为30%；敬方园[8]对190例AP患者的CT表现进行研究，发现肺炎的发生率为25.7%,将AP分为轻症、中重症和重症，认为AP是否伴发肺内渗出、肺实变与AP的严重程度无关；刘丹等[2]对130例AP进行CT研究及多种临床评分，发现双侧肺实变对急性重症胰腺炎有一定的提示作用。这些研究中，只有刘丹等[2]对肺炎进行了定量研究(肺实变厚度/胸腔厚度)，其余都只进行了定性研究，而刘丹等的研究中对胸部的扫描范围是自肺门向下扫描至中腹部，未进行全胸部CT扫描。AP患者并发肺炎的定量研究有可能更准确评价AP并发肺炎的改变。本研究采用CT对AP合并肺炎累及肺叶范围进行定量评分，旨在探讨其与AP严重程度的关系。

材料与方法

1.研究对象

搜集我院2017年7月-2018年6月间273例AP住院患者的临床与CT资料。病例纳入标准：①符合2012修订版亚特兰大标准定义的首次发作的AP患者；②住院患者；③肺炎的诊断符合第九版内科学诊断标准[9]且对肺炎患者行痰涂片或痰培养检查；④发病后72h在我院行胸部及腹部CT检查。病例排除标准：①复发性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作者；②AP合并胰腺癌、低蛋白血症、妊娠、肝硬化或肝癌、其他恶性肿瘤或血液系统疾病；③图像伪影过重影响诊断者；④发生胰腺炎之前已有肺部病变。影像学检查前均获得患者的知情同意，本研究通过本院伦理委员会批准。最终273例AP患者纳入本研究，其中男173例，女100例，平均年龄(50±16)岁(13 ～100岁)。所有患者均于入院时做过实验室检查和临床评估。

2.检查方法

所有患者均采用西门子双源CT(Somatom Definition,Siemens Healthcare,Forchheim,Germany)行CT检查。胸部CT扫描参数：管电压120 kV，管电流100 mA，探测器64×0.6 mm，螺距1.2，层厚8.0 mm，旋转时间0.5 s，扫描范围为肺尖到肺底。

上腹部CT扫描参数：管电压120 kV，管电流190 mA，探测器64×0.6 mm，螺距1.2，层厚5.0 mm。增强扫描采用非离子型对比剂碘海醇注射液，浓度300 mg I/mL，剂量80～100 mL，高压注射器经肘静脉注入，流率3.0～4.0 mL/s，注入对比剂后25～35 s、60～70s分别行动脉期、静脉期扫描，扫描范围从膈顶至中腹部。273例AP患者中190例进行了腹部CT平扫及增强扫描， 83例只进行了腹部CT平扫，只行腹部CT平扫的患者，在行CT平扫同期或72 h后进行了MRI平扫，以方便辨别胰腺坏死。

3.CT图像及临床资料分析

所有病例的图像资料都在CT工作站(Syngo MMWP VE 31H,Siemens Healthcare,Forchheim,Germany)上进行观察，由两位有经验的影像诊断医师在不知道患者临床及实验室资料的情况下进行盲法阅片，观察AP患者的CT表现，计算肺炎发生率，并对其进行CTSI评分及肺炎评分，两位医生意见不一致时通过协商达成一致。

根据CTSI评分标准[10]，将AP分为轻、中、重度：轻度为0～3分，中度为 4～6分，重度为7～10分(表1)。

表1 CT严重指数评分标准

图1 间质水肿型胰腺炎患者，男，28岁,肺炎评分为2分。a) 肺窗示双肺下叶炎症； b) 纵隔窗示双肺下叶炎症； c) 增强扫描动脉期横轴面图像示胰腺周围炎症(箭)。 图2 坏死型胰腺炎患者，女，62岁，肺炎评分为4分。a) 肺窗示双肺上叶炎症； b) 肺窗示双肺下叶炎症及不张； c) 增强扫描动脉期横轴面图像示胰腺坏死(箭)及胰周炎症(箭头)。

在CT肺窗及纵隔窗上观察肺炎相关情况，统计炎症累及各肺叶情况，双肺五叶(右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶、左肺上叶、左肺下叶)中任意一叶受累计为1分，肺炎评分为各肺叶受累的评分总和。

APACHE Ⅱ评分被广泛应用于评价AP的严重程度，能评价AP患者的全身并发症，由急性生理、慢性健康及年龄三部分组成。依据APACHE Ⅱ评分，将AP分为轻症和重症患者，APACHE Ⅱ评分<8.0分为轻症患者，APACHE Ⅱ评分≥8.0 分为重症患者。改良的Marshall评分主要评估患者的呼吸、循环和肾脏功能损伤情况[11]，任何一个器官评分超过2分即被评为该脏器功能障碍。AP患者均在入院24 h和48 h内分别进行APACHE Ⅱ评分和改良Marshall评分。

4.统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。所有测量结果均取两位观察者的平均值，两位观察者间的一致性分析采用Kappa检验，0

AP患者的CTSI、APACHEⅡ评分以(均数±标准差)表示，肺炎评分、改良Marshall评分以中位数(及上下四分位数)表示。不同病因肺炎发生率之间的比较、不同严重程度AP患者之间肺炎发生率的比较采用卡方检验，不同严重程度AP患者之间肺炎评分的比较采用秩和检验(Mann-WhitneyU检验或Kruskal-WallisH检验)；肺炎评分与CTSI、APACHEⅡ评分、改良Marshall评分的相关性分析均采用Spearman非参数相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

273例AP患者的病因包括胆源性120例(44.0%)，高脂血症65例(23.5%)，酗酒21例(7.7%)，创伤2例(0.7%)，术后引起3例(1.1%)，不明原因62例(22.7%)。

在CT图像上可将急性胰腺炎分为间质水肿型和坏死型。急性坏死性胰腺炎又可分为胰腺坏死、胰周坏死及混合坏死3种类型[5]。本组273例 AP患者中，间质水肿型占83．9% (229例)，坏死型占16.1% (44例)。坏死型AP中，胰周坏死占40.9%(18/44)，胰腺坏死占9.1(4/44)，混合坏死占50.0%(22/44)。

两位观察者之间的一致性Kappa值=0.941(P<0.001)。

273例AP患者中，131例(48.0%)患者出现了肺炎(图1、2)，其分布详细情况见表2。肺炎中位评分为0分，上、下四分位数分别为0分、2分。

表2 CT图像上显示的肺炎分布情况

注：A=右肺上叶，B=右肺中叶，C=右肺下叶，D=左肺上叶，E=左肺下叶。

通过痰涂片及痰培养，131例急性胰腺炎合并肺炎患者中，21例(16.0%)感染大肠埃希菌，9例(6.9%)感染肺炎克雷伯杆菌，7例(5.3%)感染金黄色葡萄球菌，6例(4.6%)感染流感嗜血杆菌，13例(9.9%)感染其他少见病菌；另外75例(57.3%)患者不能确定相关病原菌感染。120例胆源性AP患者中54例(45.0%)发生了肺炎，65例高脂血症引起的AP患者中30例(46.2%)发生了肺炎，21例酗酒引起的AP患者中12例(57.1%)发生了肺炎，67例其他原因引起的AP患者中35例(52.2%)发生了肺炎；不同病因引起的急性胰腺炎并发肺炎的发生率差异无统计学意义(χ2值=1.707,P=0.635)。

229例间质水肿型AP患者中，97例(42.4%)发生了肺炎；18例胰周坏死型AP中，12例(66.7%)发生了肺炎；4例胰腺坏死中，4例(100%)均发生了肺炎；22例混合坏死中，18例(81.8%)发生了肺炎。坏死型AP的肺炎发生率高于间质水肿型AP，差异有统计学意义(χ2值=18.026,P=0.000)。

根据CT 严重指数评分，轻度AP 108例(39.6%)，中度152例(55.7%)，重度13例(4.8%)，平均CTSI为(3.66±1.76)分(0～10 分)。轻度、中度、重度AP 患者分别有19例(17.6%)、101例(66.4%)、11例(84.6%)发生肺炎，轻、中、重度AP患者的肺炎发生率差异有统计学意义(χ2值=67.71,P=0.000)。肺炎评分在轻、中、重度AP患者间差异有统计学意义(Kruskal-WallisH检验，P=0.000)。肺炎评分与CTSI之间有较好的相关性(r=0.458，P=0.000)。

根据APACHEⅡ评分，轻症AP患者200例(73.3%)，重症AP患者73例(26.7%)，APACHE Ⅱ平均评分为(5.64±4.93)分(0～30 分)。轻型与重型AP患者分别有81例(40.5%)和50例(68.5%)发生了肺炎，两者的肺炎发生率差异有统计学意义(χ2值=16.790,P=0.000)。肺炎评分在轻症、重症AP患者间差异有统计学意义(Mann-WhitneyU检验，Z=-5.053,P=0.000)。肺炎评分与APACHE Ⅱ评分间呈弱相关性(r=0.3222，P=0.000)。

根据改良Marshall评分，24例(8.8%)患者发生了器官功能衰竭,249例(91.2%)未发生器官功能衰竭。24例器官功能衰竭AP患者中23例(95.8%)发生了肺炎，无器官功能衰竭AP患者中108例(43.4%)发生了肺炎，两者间的肺炎发生率差异有统计学意义(χ2值=24.136,P=0.000)。肺炎评分在有器官功能衰竭与无器官功能衰竭AP患者间差异有统计学意义(Mann-Whitney U检验，Z=-5.453,P=0.000)。肺炎评分与改良Marshall评分间呈弱相关性(r=0.270，P=0.000)。

讨 论

本研究结果显示，48.0%的急性胰腺炎患者发生肺炎，坏死型AP较间质水肿型AP更易发生肺炎，肺炎评分与CTSI、APACHE Ⅱ评分及改良Marshall评分之间呈正相关,提示AP越严重，肺炎累及肺叶数目越多。

急性胰腺炎分为急性水肿性和坏死性(重症胰腺炎)，重症胰腺炎患者并发症多、病死率高。急性胰腺炎患者肺部并发症的出现概率高达70%[12]，主要包括低氧血症、肺不张、肺炎、肺梗死、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、胰支气管瘘等[3，12，13]。AP合并的肺炎主要为社区获得性肺炎和肺部反应性炎症[14]。AP合并肺炎的发病机理较复杂且目前尚不清楚，Vrolyk等[15]通过动物实验进行研究，认为主要由于肺血管内巨噬细胞的聚集及炎症介质的表达；血清中的白介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素6( IL-6)、白介素8( IL-8)等细胞因子参与了肺炎的发生、发展[16,17]。Hagio等[18]认为支气管肺泡灌洗液含有中性粒细胞弹性蛋白酶、髓过氧化物酶等，且发现病理切片中中性粒细胞数目有所增加。敬方园[8]认为急性胰腺炎肠麻痹造成的肠腔积气、压力增高或腹膜腔积液引起膈肌上抬，从而导致肺通气量不足，形成肺炎。

早在1958年，相关学者通过尸解发现85例急性胰腺炎患者中20%发生了支气管肺炎[18]。敬方园[8]通过对190例急性胰腺炎患者的CT表现进行研究，发现肺炎的发生率为25.7%；张鹏[20]通过X线胸片对20例重症急性胰腺炎患者进行分析，发现重症患者肺炎的发生率为55.5%；蒲仕军[7]通过对50例重症急性胰腺炎患者的CT表现进行研究，发现下肺炎症的发生率为30%。本研究发现48.0%的急性胰腺炎患者出现了肺炎，稍高于之前的研究结果。这可能与之前研究的样本量小、部分采用X线胸片观察及患者的病情严重程度不一等诸多因素有关。本组病例急性胰腺炎合并肺炎中以双肺下叶受累最为常见，与相关文献报道一致[2,7]。

本研究发现胆源性胰腺炎的发病率最高(44.0%)，其次是高脂血症(23.5%)及酗酒(7.7%)所引起的，这与相关文献报道一致[4,5]。本研究还发现不同病因所致的胰腺炎并发肺炎的发生率之间差异无统计学意义，这提示肺炎的发生率与急性胰腺炎的病因无关。龙庆林等[21]通过对190例急性胰腺炎患者进行研究，发现病因与肺、胸膜病变无关。

本组273例AP患者中，间质水肿型占83．9% ，坏死型占16.1%。坏死型AP中，胰周坏死( peripancreatic necrosis，PPN)占40.9%，胰腺坏死(pancreatic necrosis，PN)占59.0%，与相关文献报道接近[2,10]。本研究还发现坏死型AP的肺炎发生率高于间质水肿型AP，提示坏死型AP更易并发肺炎；胰腺炎越严重，肺炎的发生率越高。

CTSI能评价AP患者局部并发症[2]，APACHE Ⅱ评分能评价AP患者全身并发症[4]，而改良的Marshall评分系统能够客观反映AP患者器官功能衰竭[5]，结合这三种评分能有效评价急性胰腺炎的严重程度。

目前对AP合并肺炎的CT定量研究较少[2,6，8]。Benzaquen等[6]的个案报道未进行量化；敬方园[8]只统计了肺炎的发生率；而刘丹等[2]采用肺实变厚度/胸腔厚度来量化肺炎的范围，然而其对胸部的扫描范围仅限于肺门向下扫描至中腹部，未进行全胸部CT扫描。本研究进行了全肺CT扫描，采用肺炎累及肺叶范围进行评分来量化评估肺炎，发现肺炎中位评分为0分，上、下四分位数分别为0分、2分，肺炎评分与CTSI、APACHE Ⅱ评分及改良Marshall评分之间呈正相关(P=0.000)，提示随着AP严重程度增高，肺炎累及肺叶数目增加。

刘丹等[2]通过CTSI评分、胰外炎症评分系统(EPIC)评分、AP严重程度床边指数(BISAP评分)及APACHE Ⅱ评分来评价AP的严重程度，肺实变/胸腔厚度比评价肺实变的范围，发现双侧肺实变对急性重症胰腺炎有一定的提示作用。Lei等[22]对184例AP患者进行研究，发现肺部受累患者发生心血管衰竭、肾衰竭的比例增高。本研究通过全肺CT扫描评价肺炎与AP严重程度的关系，发现肺炎累及肺叶数目能预测急性胰腺炎严重程度，支持Lei等[22]的观点。但敬方园[8]则认为AP是否伴发肺内渗出、肺实变与AP的严重程度无关，这可能与其采用的扫描时间较早有关(48h内)，大部分患者炎症扩散尚不完全，肺部无渗出或炎症的表现仍属于早期征象[17]；而本研究是对入院72h内行CT检查的患者进行分析。

本研究存在以下不足：研究对象均来自于攀枝花市中心医院的住院患者，存在地域局限性；本研究273例AP患者中，间质水肿型占83．88% (229例)，坏死型占16.12%(44例)，提示本研究样本可能存在一定的选择偏倚，但不影响研究结果；APACHE Ⅱ评分及改良Marshall评分由多位医护人员共同完成，可能有一定的误差，但均由经验丰富的医生及护士完成，不会影响本研究结果。

综上所述，急性胰腺炎伴发肺炎较常见，肺炎累及肺叶数目可作为评价和预测AP严重程度的辅助指标之一。