健康行为改变理论及其应用述评*

柯 衍 陈宪泽 黄 靖 沈富儿

(福建中医药大学,福建 福州 350122)

健康行为改变理论是在行为科学、医学、社会学等学科基础上，研究个体与群体的健康行为发生、发展规律，探索疾病与健康的动因和影响因素及其内在机制的学科。自20世纪50年代健康信念模式(Health Belief Model,HBM)提出后，又有许多模型不断被提出。例如，合理行动理论(Theory of Reasoned Action,TRA)，计划行为理论(Theory of Planned Behavior,TPB)，知信行模式(Knowledge,Attitude,Practice,KAP)，信息-动机-行为技巧(Information-Motivation-Behavioral skill model,IMB),社会认知理论(Social Cognitive Theory,SCT)，跨理论模式(The Transtheoretical Model and Stages of Change)，人类生态学模型(Mandala of Health,HEM)，健康行为群体干预(PRECEDE-PROCEED)模式等。本文将对健康行为个体及群体理论的主要模型及其应用做简要阐述。

1 个体层面模型

1.1 健康信念理论模式(HMB)

Hochbaum等[1]于1956年提出HMB理论，该模式认为健康行为的改变受到两个方面的影响：自觉疾病的威胁、自觉行为改变的利益与障碍，其中自觉疾病的威胁由自觉罹患感与自觉严重程度构成。应用该模式对目标人群的干预也是由这两方面出发：第一，加强对目标人群的健康教育，让其了解问题，并知道该问题重要性。第二，让目标人群知道通过行为的改变可以获得的利益，并解决因行为改变所形成的障碍[2]。HMB的本质在于认知的改变，通过改变目标人群的认知，从而改变其行为，是一种受到广泛欢迎和应用的模式。

该模型的应用范围较为广泛，在高危人群的筛选行为、患者的疾病管理、一级预防等领域都有所应用。Kalkidan Solomon等[3]围绕宫颈癌筛检开展研究，结果表明，宫颈癌筛查的接受率与患者的疾病严重程度、筛查的有效性和在筛查期间排除障碍所提供的帮助有关。李素琼等[4]开展应用HMB在糖尿病合并冠心病患者介入治疗，研究表明，采用HMB进行介入治疗能起到较好的辅助效果，使患者建立良好的健康行为，研究组的患者依从性、饮食习惯、体育锻炼、自我监测都有所改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

1.2 知信行模式(KAP)

KAP模式由Mayo等在19世纪60年代提出，经Gochman主编的《健康行为》予以推广[5]。这一理论认为，行为由信念决定，而信念由知识决定。知识是行为的基础条件，信念作为行为的动力，而行为是最为需要达成的目标。以户外运动这一行为为例，每周所需运动的时间、强度、方法为知识，身体健康对自己与家人所产生的收益为信念，在这一信念的支持下促使个人参加运动。与KPA模式类似的还有信息-知识-信念-行为模式(information-knowledge-attitude-practice,IKAP)，IKAP模式在KAP模式的基础上增加了信息，强调需针对目标人群的需求探讨其所需要掌握的知识，有针对性的知识对于信念态度的增强起到更好的效果[6]。

KAP模式除了在临床医学的应用外，在医药卫生政策领域也有所展现。朱银潮等[7]依据KAP模型在疫情初期针对宁波市民开展关于新型冠状病毒的知识、信念、行为水平进行了调查，结果显示，宁波市居民对新型冠状病毒肺炎相关知识的知晓率为56.49%，认为蝙蝠为主要传染源的有33.7%，表明政府可对新型冠状病毒引起的肺炎相关知识进行宣传普及。

由于行为问题的复杂性，KAP模式是单向线性思维，目前国内在健康行为研究中应用较多，而西方已很少应用。

1.3 合理行动理论(TRA)和计划行为理论(TPB)

TRA由美国学者Fishbein[8]于1970年提出，该模型认为行为态度与主观规范共同决定了行为意向，而行为意向决定了人的行为。TPB则是Ajzen在TRA基础上进行修正的模型，除行为态度、主观规范外，增加了感知行为控制与实际行为控制这两个变量[9]。TPB理论认为个体的行为由意向决定，而意向取决于个体对某项行为的态度、他人对该行为的期待、自觉执行该行为的能力，这三部分越呈现正向，行为发生的可能性越大。与HMB理论相比，TRA/TPB认为社会压力对个体行为会起到一定的作用，但有研究表明评价社会压力的主观规范是一种较弱的要素[10]。

TRA/TPB是国际社会经常使用的模型，涉及的学科广泛，不仅局限于健康领域，还包括消费者行为预测、教育学、旅游等领域。在健康行为改变领域主要有三类文献，包括预测个体行为、新媒体领域的应用、跨文化应用。Ruslan Nur-Hasanah等[11]在马来西亚开展了针对吸烟男性的横断面研究，其研究表明，TPB量表在问卷信度与效度上都达到统计学要求，可以应用TPB戒烟量表马来西亚语版本对戒烟行为进行预测。张铮等[12]结合了态度测量技术的语义差异量表[13]与Ragheb & Beard的休闲态度量表[14]，针对微信运动制作了量表，其信度、效度符合统计学要求，并利用中介效应检验方法证明了个体对使用微信运动的行为意愿在各变量之间起到的中介效应。

1.4 信息-动机-行为技巧(IMB)

IMB模型是1992年由FISHER等[15]提出，认为行为改变是由健康相关信息、动机和行为技巧三者构成的。健康相关信息是行为的前置条件，动机分为个体动机和社会动机两种，个体动机与社会动机分别对应TPB中的行为态度与主观规范。行为技巧则对应着TPB中的实际行为控制与感知行为控制，而TPB与IMB模型的差异在于，IMB模型认为信息和动机是通过行为技巧来影响个体行为的。

IMB模型的最初使用是在了解、预测和促进艾滋病的预防[16]。理论上IMB模型可以应用于艾滋病领域外的行为改变与预测，目前已经应用于吸烟行为、心血管疾病自我管理、年青人选举投票行为等领域。在Demis[17]等开展关于青年投票率的研究中，使用TRA、TPB与IMB三种模型对投票行为的预测情况，研究表明IMB模型的预测效果较好，虽然研究具有一定的局限性，如Ajzen在2019年对TPB进行了部分修正(如图1)、未对人口学特征进行细分等问题，但仍显示出该模型的应用领域广泛，拥有更大的挖掘空间。

图1 TPB概念构架图

1.5 社会认知理论(SCT)

SCT由知名心理学家Bandura[8]提出，SCT的前身为社会学习理论(Social Learning Theory，SLT)[19]。SCT模型认为人的行为受到环境因素与个人因素的影响，将SCL与SCT结合，可以得出行为将由以下四方面因素决定：心理决定因素、观察学习因素、环境决定因素与自我调控因素。其中心理决定因素由结果期望、自我效能、群体效能构成，环境决定因素由动机诱因与促进因素构成[20]。SCT是一种理论构建，而这四方面因素则是理论应用。

心理决定因素中的自我效能是指完成某行为的把握程度，群体效能是指群体共同执行该行为的把握程度，例如一个人去健身的把握程度与群体去健身的把握程度。结果期望是指认为执行某项行为后可能产生的后果。在环境决定因素中，动机因素是指通过奖励或惩罚的方式改变行为。促进因素是指提供支持性的工具，使人们更容易执行某行为。而观察学习表示模范效应对其行为的影响，形成模仿或学习他人的行为。自我调控因素通过制定目标、信息反馈、自我奖励、社会支持等方式来控制自己的行为。SCT强调行为、环境、个人三者密切相关，同时对影响行为的因素进行了假设，但仍未将三者间的联系准确描绘出来，导致不同研究会引入不同的因素。

在SCT的理论应用层面上，SCT 是广域的、抽象的理论框架，很难直接应用到健康促进干预实践[21]。这里谈论的SCT应用主要是对其构件的应用，应用领域包括身体活动、减肥、戒烟、饮食行为等。李嘉慧等[22]应用SCT对中职学生展开戒烟健康教育的纵向研究，干预组现在吸烟率、未来吸烟意向与对照组均有统计学意义(P<0.01),此研究结果表明，自我效能、自我调控、观察学习这三个要素对中职学生的控烟健康教育起到作用。

1.6 行为分阶段转变理论(TTM)

TTM模型是Prochaska和DiClemente[23]于1983年提出的。目前国际上已成为应用十分广泛的行为改变理论模型之一，该模型将改变过程与改变阶段相结合，提出在不同阶段给予不同的帮助，使得目标人群的行为发生改变(如图2所示)。

前文所介绍的模型主要思路为态度影响行为，而态度由多因素决定，进而从不同角度探讨这些因素各自是什么。而TTM则是一种纵向的模型，将人的行为改变分为不同的阶段，在不同的阶段应该给予不同的干预，从而提高干预效果，于是创造出不同模型与TTM结合的可能性，Prochaska介绍了HMB、TRA、自我调控理论(Self-Regulation Theory,SRT)、目标设定理论(Goal-Setting Theory，GST)与TTM不同阶段如何有效的相互结合[24]。

图2 TTM概念架构

通过三十余年的发展，TTM逐步走向成熟，在健康行为管理、慢性病自我管理领域都有所应用。其分阶段的干预模式，根据行为改变者需求提供有针对性的行为支持技术，已成为临床和社区行为干预广泛应用的有效策略和方法。当然，只能从某一角度阐明行为改变的规律，不可能解决行为干预的所有问题。其模型具有较大的开放性，进一步开发的空间很大，同样也造成各阶段的判断难度较大，大规模的前瞻性研究不足。

2 健康行为群体干预理论

健康行为群体干预理论(PRECEDE-PROCEED)模式又称为格林模式，是Green等[25]在1980年提出的。其后经历了多次修正，最近一次修正在2009年，将行为改变分为7个步骤[26](见图3)。

图3 PRECEDE-PROCEED概念架构

PRECEDE-PROCEED模式为行为改变提供了群体干预的理论框架，目前在国内开展的相关研究较少，部分研究并未进行第三阶段的行政及财务政策评估，多偏向应用教育评估与生态学评估进行干预实验。模型应用十分广泛，除针对临床患者的健康教育外，还在伤害流行病学、精神卫生流行病学等多个领域有所建树。Maryann Yeo等[27]对青年及其父母开展了早期精神疾病的研究，并依据模型制订了不同阶段方案。

3 结论与建议

健康行为理论在解释、预测和干预健康行为中发挥着重要作用，特别是在健康教育与健康促进中的健康生活方式行为改变方面。但目前以理论指导的健康行为研究不多，特别在中医药领域尚未得到重视。由于健康行为是属于慢性行为，其习惯的形成是长期的，因此行为改变非轻而易举，需要个体和群体树立足够信心和一个长期艰难的过程。在具体应用过程中，建议根据不同理论特点、目标人群特征及研究目的，合理选择健康行为理论积极推广和应用，并不断提出新问题。当然，由于行为问题的多因素，相对应形成的理论也在推陈出新，希望将不同的理论模式综合应用，以便更全面、客观的评价效果，提高全面健康素养，为实现健康中国行动做出贡献。