基于德尔菲法的原发性骨质疏松症高危人群自我管理行为量表条目筛选▲

苟 玲 张亚斌 南锐伶 陈海霞 裴菊红 豆欣蔓,2

(1 兰州大学护理学院，甘肃省兰州市 730030，电子邮箱：gl920605948@163.com；2 兰州大学第二医院护理部，甘肃省兰州市 730030)

首次中国居民骨质疏松症流行病学调查结果显示，我国50岁以上人群的骨质疏松症患病率为19.2%，65岁以上人群的骨质疏松症患病率达32.0%， 50岁以上人群低骨量率高达46.4%[1]。其中，原发性骨质疏松症是最常见和最主要的骨质疏松症类型[2]。世界卫生组织早在2003年就强调自我管理在慢性病管理中的有效性和重要性[3]。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会也倡导要提高居民对骨质疏松的健康自我管理能力，强化群众骨质疏松症的防治技能[1]。因此，使用评估工具筛选出低自我管理行为水平的骨质疏松症高危人群，从而针对性地开展自我管理项目以提高人群的骨质疏松症自我管理能力，对延缓个体骨量丢失、降低骨质疏松症发生率至关重要。然而，目前国内尚缺乏针对原发性骨质疏松症高危人群自我管理行为的特异性评价工具。

本研究以Bandura的社会认知理论[4]以及Corbin和Strauss的自我管理理论[5]为量表构建理论框架，在前期基于文献分析法、头脑风暴法等形成的量表条目池的基础上，通过德尔菲法进行条目筛选，从而为原发性骨质疏松症高危人群自我管理行为量表的构建提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 成立课题小组 课题小组成员共6人，其中副教授兼硕士研究生导师1人，硕士研究生5人。课题小组的主要任务是确定研究主题、绘制技术路线图、制订并实施研究计划、收集并分析数据。其中应用德尔菲法进行条目筛选阶段的具体任务为编制专家咨询表、确定咨询专家、整理并分析专家反馈意见、统计分析。

1.2 构建量表条目池 课题小组以Bandura的社会认知理论[4]及Corbin和Strauss的自我管理理论[5]为量表构建的理论框架，参考其他学者对自我管理行为的定义[6-8]，采用文献分析法及头脑风暴法，参考国内外已开发的有关慢性病自我管理行为的量表[9]、最新的原发性骨质疏松症诊疗指南[10]，结合疾病特点，建立了原发性骨质疏松症高危人群自我管理行为量表的条目池，初步分为饮食管理(6个条目)、运动管理(10个条目)、生活方式管理(8个条目)、信息管理(7个条目)、症状管理(7个条目)、角色管理(8个条目)、情绪管理(4个条目)、预防跌倒管理(8个条目)8个维度，共58个条目。

1.3 制定专家咨询表 第一轮专家咨询表共包括两大模块。第一模块为问卷说明，主要介绍研究背景及目的、本次函询目标及任务等。第二模块包括两个部分：(1)第一部分为专家评价表，专家对条目进行重要性评分，其中评分标准“很重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”，分别赋值为5、4、3、2、1分，并要求专家在“修改意见”栏中给出增删或修改条目意见。(2)第二部分为专家基本情况咨询表，包括专家基本信息、专家对条目的判断依据及其影响程度调查表(判断依据及其量化赋值见表1)、专家对条目的熟悉程度调查表，其中熟悉程度调查表分为“很熟悉”“熟悉”“较熟悉”“一般”“较不熟悉”“很不熟悉”6个级别，分别赋值为0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0[11]。第二轮专家咨询表包括两大模块，第一模块主要介绍研究前期已完成的工作、本次函询目标及任务，第二模块除无专家基本信息外，其余内容与第一轮专家基本情况咨询表一致。

表1 对条目的判断依据及其影响程度量化表

1.4 确定咨询专家 确定专家纳入标准：本科及以上学历；中级及以上职称；从事骨质疏松症领域工作10年以上；对本研究课题有一定程度的了解；自愿参与并积极配合。有学者建议使用德尔菲法时专家数量以15～50人为宜[11]，本研究综合考虑专家的可及性进行德尔菲咨询专家数量的确定。

1.5 专家咨询问卷的发放及回收 采用当面递送、电子邮件等方式进行问卷发放，每一轮专家函询时间约2周，两轮专家函询间隔时间约为2周，根据专家反馈意见修改制订下一轮问卷。如果专家在上一轮咨询过程中选择“较不熟悉”或“很不熟悉”，则在下一轮咨询过程中取消对该专家的函询。本研究预计共进行两轮专家函询，如果两轮咨询后专家意见未表现出较好的集中性趋势则开始新一轮专家函询。

1.6 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。专家积极程度以专家咨询问卷的回收率表示；专家意见集中程度以条目重要性评分的均数和满分率进行评价；专家意见协调程度采用变异系数、Kendall′sW协调系数进行评价；专家权威程度以专家权威系数(Cr)表示，计算公式为：Cr=(Ca+Cs)/2，其中，Ca为专家判断依据、Cs为专家熟悉程度。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 专家基本情况 第一轮函询发放问卷23份，最终19名专家予以回复，且根据第一轮专家反馈信息，第二轮函询无取消咨询的专家，故两轮函询专家情况一致。专家基本情况见表2。

表2 专家基本信息

2.2 专家积极程度 第一轮函询发放问卷23份，回收问卷19份，专家积极系数为82.61%，其中有14位专家提出修改意见，提出意见率为73.68%；第二轮函询发放问卷19份，回收问卷19份，专家积极系数为100.0%，其中有3位专家提出修改意见，提出意见率为15.79%。

2.3 专家意见集中程度 第一轮专家咨询结果显示：(1)一级指标即维度的重要性得分的均数范围为4.16～4.89分，其中均数值最小的一级指标为“情绪管理”，均数值最大的一级指标为“饮食管理”和“运动管理”。(2)二级指标即条目的重要性得分的均数范围为3.47～4.89分，其中均数值最小的条目为条目9，均数值最大的条目为条目8和条目36。(3)63%的一级指标重要性评分满分率大于50%，76%的二级指标重要性评分满分率大于50%。第二轮专家咨询结果显示：(1)一级指标重要性得分的均数范围为4.10～5.00分，其中均数值最小的一级指标为“信息管理”，均数值最大的一级指标为“日常生活管理”“症状管理”和“预防跌倒管理”。(2)二级指标重要性得分的均数范围为3.95～5.00分，其中均数值最小的条目为条目2，均数值最大的条目为条目8、条目21、条目23、条目35、条目37、条目38。(3)50%的一级指标条目重要性评分满分率大于50%，58%的二级指标条目重要性评分满分率大于50%。

2.4 专家意见的协调程度

2.4.1 变异系数：第一轮专家咨询结果显示，二级指标重要性评分的变异系数范围为0.064～0.377，其中变异系数最小的条目为条目8和条目36，变异系数最大的条目为条目9；其中变异系数大于0.25的条目有条目45、条目22、条目2、条目16、条目43、条目29、条目48、条目34、条目26、条目57、条目56、条目9。第二轮专家咨询结果显示，二级指标重要性评分的变异系数范围为0～0.189，其中变异系数最小的条目为条目8、条目19、条目21、条目23、条目35、条目37、条目38，变异系数最大的条目为条目29，全部条目的变异系数均小于0.25。

2.4.2 协调系数：第一轮函询专家Kendall′sW协调系数为0.151(χ2=163.367，df=57，P<0.01)；第二轮专家函询Kendall′sW协调系数为0.414(χ2=291.281，df=37，P<0.01)。

2.5 专家权威程度 第一轮函询的Cr=0.80，其中Ca、Cs分别为0.94、0.66；第二轮函询的Cr=0.81，其中Ca、Cs分别为0.95、0.66。

2.6 第一轮专家函询结果 第一轮专家函询结束，课题组参考条目筛选标准及专家意见对量表进行修改。

2.6.1 删除条目：(1)删除变异系数≥0.25的条目，即删除条目2、条目9、条目16、条目22、条目26、条目29、条目34、条目43、条目45、条目48、条目56、条目57。(2)条目3“我能坚持经常吃某些含钙量高的食物”与条目1重复，将两者合并，删除条目3。(3)条目7“在进行运动锻炼前，我会对自己的身体状况进行评估”与条目8有语意重叠，删除条目7。(4)条目27“我会定期测量并记录身高”与条目35内容重叠，删除条目27。

2.6.2 合并条目：(1)条目11和条目12合并为“我每次运动前后都会分别做10 min左右的热身运动及放松运动”。(2)条目14和条目15合并为“我坚持进行规律运动(至少30 min/次，3次/周)”。(3)条目19和条目20合并为“我避免饮用咖啡、碳酸饮料和浓茶”。(4)条目28和条目38合并为“我定期进行骨相关检查(如骨密度、骨代谢标志物等)并关注检查结果”。(5)条目44和条目46合并为“我会与医护人员建立良好关系(如进行有效沟通、积极配合治疗或护理)”。(6)条目51和条目52合并为“我穿合身的衣裤、合适并防滑的鞋子以避免跌倒”。

2.6.3 增加条目：增加条目“我在良好视力的情况下(如近视者佩戴合适的眼镜等)活动以避免跌倒”，并在第二轮函询问卷中编号为条目34。

2.6.4 内容及措辞修改幅度较大的条目：(1)将条目1修改为“我坚持吃含钙量高的食物(如牛奶、豆制品、鱼虾、海带等)”。(2)将条目4修改为“我通过饮食和/或药物的方式补充钙和维生素D”。(3)将条目10简化为“运动时，我遵循循序渐进的原则”。(4)将条目24简化为“我保持良好的睡眠习惯，规律作息”。

2.6.5 维度的调整：(1)将“饮食管理”“运动管理”“生活方式管理”合并为“日常生活管理”，并将第一轮函询问卷中属于该3个维度的条目均纳入“日常生活管理”中。(2)将第一轮函询中的条目32调整至“症状管理”维度。

2.7 第二轮专家函询结果 第二轮函询专家意见较为一致，最终形成的预试量表包含6个维度、38个条目。具体为日常生活管理(15个条目)、信息管理(5个条目)、症状管理(4个条目)、角色管理(5个条目)、情绪管理(3个条目)、预防跌倒管理(6个条目)。

3 讨 论

3.1 原发性骨质疏松症高危人群自我管理行为量表的意义 骨质疏松症具有高患病率、致残率、死亡率，可严重影响患者生活质量，已成为全球性公共健康问题之一[10]，而由于人口基数大、女性人口多、老龄化速度快等特殊国情，我国更是原发性骨质疏松症的高发地区[12]。大量研究表明，除人种、女性绝经、老龄化等不可控危险因素外，饮食、运动等不健康的生活方式与骨质疏松密切相关，而自我管理行为主要通过调节个体行为来影响疾病的发生和发展[13-14]。以往有关自我管理行为的研究主要针对慢性病患者，但是在医疗卫生资源紧缺的当下，改善慢性病高危人群自我管理行为从而预防疾病的发生，具有更重要的现实意义[3,15]。《“健康中国2030”规划纲要》也明确指出要突出解决妇女、老年人的健康问题，强调了疾病预防的重要性[16]。因此，从慢病预防及医疗卫生资源配置等角度出发，构建科学规范的原发性骨质疏松症高危人群自我管理行为测评工具对于及早发现低自我管理行为水平的原发性骨质疏松症高危人群，对个性化干预措施的实施具有重要意义。

3.2 德尔菲专家咨询结果分析 本研究中第一轮专家咨询表中的一级指标共涉及饮食、运动、生活方式、信息、症状、角色、情绪、预防跌倒8个方面，但大多数专家认为饮食、运动、生活方式管理中的部分条目相互交错，难以清晰地界定为某一类别，且一级指标划分过于详细、层次过多，故最终将饮食、运动、生活方式管理合并为日常生活管理。根据Corbin和Strauss的理论[5]，慢性病自我管理包括疾病管理、角色管理、情绪管理三方面任务。本课题小组将疾病管理分为日常生活管理、症状管理、预防跌倒管理。其中，预防跌倒并非从骨质疏松危险因素层面进行预防干预，而是避免脆性骨折的重要措施；症状管理中的条目均为对可能出现的骨质疏松症状的应对行为，也并非从危险因素层面进行干预，与预防跌倒管理也有区别。因此，最终将日常生活管理、症状管理、预防跌倒管理各划分为一个层面。此外，结合其他慢性病自我管理量表研究者的观点，信息管理是对所有有关疾病信息的收集、整理、理解与内化，在疾病预防中具有非常重要的临床意义，因此在本量表一级指标中设置该维度。

课题组根据变异系数以及专家反馈意见对二级指标的条目进行了增删修改，结合内容语意将条目尽可能合并，与此同时避免由于一味地减少条目数而造成歧义。此外，考虑非医学专业人员对条目内容的理解情况，我们进行斟酌后修改了部分词语，并对原条目中模棱两可的词句以数字量化等方式进行修改，对分类不恰当的二级指标重新归类。两轮函询后最终保留二级指标38项。

3.3 量表条目筛选结果的可靠性分析 德尔菲法的目的在于通过多阶段咨询数名专家的意见并获得反馈，得到一致性较高的意见或共识[17]，现已被广泛应用于医疗卫生领域[18]。本研究在前期工作的基础上严格制定了德尔菲专家纳入及剔除标准，最终共遴选出19名专家，分别来自甘肃、青海、北京、四川、宁夏等地，涵盖临床护理、医疗、心理学、公卫、教育等多个领域。专家从事骨质疏松症相关领域工作年限平均为18年，职称均为中级或以上，学历均在本科或以上，所选专家具有较好的代表性。问卷回收情况显示，两轮函询的问卷回收率分别为82.61%和100.00%，提示专家积极性较高。两轮函询专家权威程度分别为0.80和0.81，均大于0.7，表明本研究专家具有较高的权威性。综合考虑专家意见集中程度和协调程度两方面来评价专家意见的一致性，其中变异系数越小、协调系数越大，专家协调程度越好[11]。结果显示，第二轮函询后专家意见趋于一致。综上所述，应用德尔菲法进行原发性骨质疏松症高危人群自我管理行为量表条目筛选的结果较为可靠。

3.4 局限性 根据Corbin和Strauss的自我管理理论[5]，疾病医学管理、情绪管理、角色管理是疾病自我管理的任务，且已有研究证实三者在疾病防治中的重要性及有效性[19-20]。本课题组根据原发性骨质疏松症的特点将疾病医学管理细化为日常生活管理、症状管理、预防跌倒管理，而有效的信息管理可以帮助人群获得疾病相关知识，有利于提高人群认知能力和疾病防治依从性[21]，因此设置了信息管理这一维度。通过两轮函询我们发现，大多数专家认为日常生活管理对于骨质疏松预防的相关性较大且重要，而针对其他自我管理行为的意见相差较大。其中，护理管理及护理教育者对各个维度的信息均较为认同；临床医学的专家更偏重有关疾病医学的管理，而对于角色管理、信息管理等的重要性评分普遍偏低；大多数专家对于情绪管理的重要性评分较低，但心理学专家对情绪管理尤为重视。究其原因，德尔菲法是对专家意见进行综合分析的一种方法，具有一定的主观性，且由于学科不同，专家意见也会各有侧重，但在实质上这也是从不同角度分析问题的表现，使量表构建更加科学、全面。因此，课题小组综合各专家意见对条目进行了修改调整。但仅使用德尔菲法进行量表构建可能存在一定局限性，在未来的工作中，课题组拟将该初始量表应用于原发性骨质疏松症的高危人群，采用因子分析进一步探索量表条目的科学性。