33例人工晶状体置换术的临床分析

欧阳文博 涂占晗 邱小林 曾宗圣

[摘要] 目的 探討人工晶状体置换术的原因、特点、处理方式和效果。 方法 收集2014年9月～2018年7月间在我院白内障专科行人工晶状体置换术的33例33眼资料，按置换原因分类，回顾分析其临床特点，包括病史特点、人工晶状体置换情况、术后效果及术后并发症。 结果 人工晶状体置换主要原因为人工晶状体位置异常、屈光误差或意外及人工晶状体混浊。人工晶状体位置异常21例（63.6%），占比超过一半，其中人工晶状体脱位17例（51.5%），行人工晶状体置换后视力较术前有所好转，除术后出现黄斑囊样水肿1例、继发性青光眼1例，余无并发症;人工晶状体夹持3例（9.1%）、人工晶状体倾斜偏中心1例（3.0%），置换后均无并发症产生;屈光意外或漂移9例（27.2%），行人工晶状体置换后屈光度均改善，均无严重并发症;因植入多焦点人工晶状体后，患者对视觉质量不满，置换成单焦点人工晶状体2例（6.1%），术后效果满意;人工晶状体混浊1例（3.0%），置换后视力为0.8，无并发症。 结论 术后人工晶状体位置异常是人工晶状体置换最常见的原因，其次是屈光意外，主要存在于先天性白内障患者和有屈光手术史患者群中，合理把握人工晶状体置换手术指征、掌握手术操作技巧，人工晶状体置换术可有效改善患者视力、提高患者满意度。

[关键词] 人工晶状体IOL置换;屈光意外;IOL移位;术后并发症

[中图分类号] R779.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）33-0100-05

[Abstract] Objective To explore the causes， features， treatments and efficacies of intraocular lens（IOL） replacement. Methods The data of 33 cases（33 eyes） who underwent IOL replacement admitted to the department of cataract in our hospital from September 2014 to July 2018 were collected. According to the reasons of replacement， the clinical features were analyzed retrospectively， including features of medical history， IOL replacement， postoperative efficacy and incidence of complications. Results Abnormal position of IOL， refractive error or accident， and opacity of IOL were included in the main reasons of IOL replacement. There were 21 cases（63.6%） with abnormal position of IOL， accounting for more than half of them. Among them， 17 cases（51.5%） were dislocation of IOL. After IOL replacement， the visual acuity was better than that before operation， except 1 case of postoperative macular cystoid edema and 1 case of secondary glaucoma， and there was no complication in the rest. There were 3 cases（9.1%） of IOL clamping and 1 case（3.0%） of IOL inclining to the center. No complications occurred after replacement. There were 9 cases（27.2%） suffered from refractive accident or drift， and all the diopters were improved after IOL replacement without serious complications. After implantation of multifocal IOL， the patients were dissatisfied with the visual quality. Meanwhile， 2 cases（6.1%） were replaced with monofocal IOL， and the postoperative efficacy was satisfying. There was 1 case（3.0%） of opacified IOL， and the visual acuity after replacement was 0.8， without any complication. Conclusion The abnormal position of IOL after operation is the most common cause of IOL replacement， followed by refractive accident， which mainly exists in patients with congenital cataract and those with a history of refractive surgery. Reasonable grasp of IOL replacement operation indexes and surgical skills can effectively improve the visual acuity of patients and raise their satisfaction.

[Key words] Intraocular lens replacement; Refractive accident; IOL dislocation; Postoperative complications

随着现今白内障手术相关设备、操作技术的不断提升及人工晶状体（Intraocularlens，IOL）的不断改良，白内障手术已从复明手术时代进入了屈光手术时代。由于各地区治疗技术水平参差、IOL体选择的多样化，患者的个性化屈光需求化及一些术中意外等原因，IOL植入术后异常仍不可避免。包括IOL位置异常、术后屈光意外、术后视物不适症状，尤其多焦点IOL植入术后光晕、眩光、双眼视物不平衡及IOL混浊等。IOL置换手术是解决IOL异常的一种有效方法[1]，本文回顾分析了2014～2018年在我院白内障专科行IOL置换术的33例33眼患者情况，按置换原因分类分析讨论其病史特征、置换术方式及术后情况等临床特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年9月～2018年7月于我院白内障专科行IOL置换术的33例患者33眼，其中男22例、女11例，年龄4～87岁，平均（44.1±23.9）岁。距IOL置换手术最近一次手术时间间隔为1周～20年。

1.2 手术方法

①球后或球周麻醉，取上方或颞上方3 mm角巩膜缘切口及相应1 mm侧切口，弥散性黏弹剂保护角膜内皮。②IOL取出：使用内聚型黏弹剂，用虹膜恢复器轻柔分离人工晶状体与囊膜等周围组织，悬韧带及囊袋完整者尽可能保护并保留，将IOL挑入前房。扩大切口至6 mm旋转取出完整IOL或不扩大切口，将IOL剪断后逐块取出。取出过程玻璃体扰动明显或脱出者，行前段玻璃体切除术。③IOL植入：游离原IOL至前房后，若悬韧带及囊袋完整者，采用IOL支架技术，即先将术前根据患者眼部检查选定的IOL植入囊袋后，再取出前房内原IOL;后囊膜不完整者，如周边悬韧带连续缺损小于1个象限，采用三体式IOL植入睫状沟，如周边悬韧带连续缺损大于1个象限则采用单襻或双襻巩膜缝线或巩膜层间固定三体式IOL，或选择虹膜夹持型IOL植入[3]。④吸净黏弹剂，水密或10-0线缝合切口0～3针。

1.3 观察指标

按IOL置换原因分类，分别归纳分析相应临床特点，主要观察指标包括原IOL植入方式（囊袋或睫状沟）、置换后IOL植入方式、术后视力及术后并发症等指标，屈光意外者记录术前、术后屈光度变化。术后随访时间大于1个月。

2 结果

2.1 人工晶状体置换的原因

所收集33例IOL置换病例中，IOL位置异常21例（63.6%），其中包括：IOL脱位17例（51.5%）、IOL夹持3例（9.1%）、前囊皱缩综合征致IOL倾斜偏中心1例（3.0%）、屈光意外或漂移9例（27.2%）;因对视觉质量不满，用单焦点置换出原有多焦点IOL 2例（6.1%）;IOL混浊1例（3.0%）。

2.2 人工晶状体位置异常的临床特点、IOL置换方式及术后效果

根据病史特点、原IOL及囊袋情况、IOL再植入方式、术后视力及术后并发症归纳17例IOL脱位、3例人工晶状体夹持及1例IOL偏中心。见表1。

2.3 屈光意外或漂移的临床特点、IOL置换方式及术后效果

除1例先天性小眼球（序号6）为术后远视屈光意外，其余8例均为近视屈光意外。4例（序号1～4）为先天性白内障术后屈光意外或漂移，表现为高度近视。1例（病例5）为Lasik术后白内障，外院计算IOL度数选用不合适术眼的SRK-T公式。除2例（序号5、7）IOL再植入囊袋外，余均再植入睫状沟。9例术后屈光度均改善，均无严重并发症发生。见表2。

2.4 多焦点IOL无法耐受的临床特点、IOL置换方式及术后效果

2例患者因不满意双眼视物不平衡及眩光，要求将多焦点IOL置换成单焦点IOL，术后不适症状均消失;1例（序号2）IOL置换入囊袋，1例（序号1）再植入于睫状沟内，余无并发症。见表3。

2.5 人工晶状体混浊的置换方式及术后效果

患者无全身其他合并病史，一片式丙烯酸酯IOL植入树后3年IOL混浊伴钙化，置换IOL为三片式（睫状沟植入），术后视力0.8，无并发症。

3 讨论

随着手术技术的提高和IOL材质的改进IOL体置换的发生率也逐年降低。根据美国历史调查报告显示，1998～2004年IOL置换术占白内障手术的0.77%[4]，2008年为0.53%[5]，2019年最新的结果显示人工晶状体置换的比例占白内障的0.25%[6]。

IOL置换的三大主要原因是IOL位置异常、屈光误差或意外及IOL混浊。IOL术后位置异常是最为常见的原因[6]，包括IOL脱位、夹持、倾斜或偏中心，而其中又以IOL脱位最常发生。本文纳入的33例行IOL置换术的原因分析结果亦如此。IOL脫位导致的置换比例最高（47.2%）。由于部分患者不能忍受多焦点IOL术后的眩光等不适症状，单焦点置换多焦点IOL成为另一种置换的原因。本研究中因IOL混浊行置换的仅1例（3.0%），较十余年前的报道（26.7%）[1]明显减少，或许与当今IOL材质及制作工艺改良有关[7]。

17例IOL脱位患者中除5例病史调查无特殊外，其余均合并相关眼部病史，包括：先天性白内障术后二期IOL植入、眼外伤、玻切除术后、视网膜色素变性、抗青光眼术后等，前二者（包括5例病史调查无特殊的患者）主要因前次手术前囊开口过大或囊膜破裂、缺损导致IOL放置不稳，进而引起脱位;而后三者囊袋完整，主要表现为悬韧带进行性松弛、离断所致致IOL囊袋内脱位;该组10例原IOL植入睫状沟后脱位，多于囊袋内脱位（5例），而国外报道中多见IOL囊袋内植入后脱位[3，8]，其原因主要为国外剥脱综合征的发生率较国内高。

Pueringer等[9]的研究结果表明，IOL异位常高发于两个时间点，分别为术后1年内和术后5～10年。本研究中，17例IOL异位患者距前次手术的时间间隔中位数为（72±25）月。Maram等[5]的研究显示，白内障术中的不良事件和既往存在的眼部疾病与术后IOL异位密切相关;术中撕囊口过大或者过小、前囊外裂、后囊破裂、假性剥脱综合征、青光眼、葡萄膜炎、创伤、视网膜玻璃体手术史及眼轴较长等均可导致IOL发生移位。针对于置换手术的方式选择，主要取决于置换前原IOL的植入位置以及原IOL取出后周边囊袋和悬韧带完整的情况。发生于1年以内的IOL异位常较发生于术后更晚期的IOL异位取出更易，同时取出过程所致的医源性损伤更小，而较一片式丙烯酸酯IOL，三体式IOL取出更易。对发生于术后较晚期的IOL异位，IOL两襻与囊膜粘连紧密，多见于一片丙烯酸酯材料的IOL，若术中判断IOL取出会导致原本完整的周边囊膜及悬韧带严重损伤时，会选择将IOL襻剪断后保留，而单纯取出IOL光学面部分。

近年来囊袋内人工晶状体脱位发生率增加，主要原因可能为晶状体悬韧带缓慢进行性松弛、离断所致，因此，对高危人群如存在高度近视、玻璃体、青光眼手术史的患者，在首次白内障手术时考虑使用囊袋張力环增加IOL囊袋内稳定性，从而降低IOL偏心及移位的发生率，但仍然存在IOL囊袋张力环复合体脱位的可能，而需考虑行IOL缝线固定或采用Artisan IOL置换脱位的IOL囊袋复合体[2]。

9例患者因为屈光意外或漂移进行了IOL置换，置换时IOL以睫状沟植入为主，9例患者分别的两次手术间隔时间从1个月～17年不等，所有患者置换IOL后视力较术前均改善。9例患者中，1例因小眼球而发声远视漂移，余8例为近视漂移，其中包括4例先天性白内障患者和2例近视患者（1例合并LASIK手术史）。高度近视、角膜屈光术后、先天性白内障患儿、由于存在“非常规”的眼轴和角膜曲率，从而增加了IOL植入术后屈光误差的风险。Jin等[10]发现白内障术后屈光意外最常见的原因是角膜屈光力测量不准确，其次是眼轴长度测量误差和IOL度数预测误差。

本研究中的4例近视漂移的先天性白内障病例，2例白内障患儿手术时间在1岁以内，另外两例患者分别是8岁和13岁。由于先天性白内障患儿植入晶体年龄较小，对于各项术前检查配合度差，部分医院甚至取角膜平均曲率半径（7.7 mm）进行IOL度数测算，且患儿眼球发育导致球壁不断延长，特别是部分单眼患儿眼轴过度增长，对于患儿成年后屈光度的估算也是一个难题。Lekskul等[11]认为，由于先天性白内障患儿手术后，IOL植入会加速眼轴的发育，尤其在弱视眼的情形下，眼轴发育较正常眼明显，因此“近视漂移”现象也较大。Kraus等[12]2016年报道了15眼先天性白内障在平均年龄5.4个月时行白内障联合IOL植入术，术后6年皆因高度近视（-9.6 D）行IOL置换，并分析原因可能与患儿眼轴生长过快有关。此外术后预留合适的目标屈光度对于避免日后严重的屈光误差也显得尤为重要，能够有效的避免IOL置换的发生。术后眼轴的不断变化，增加了为患儿选择合适IOL屈光度的难度，倾向于低度数欠矫10%～20%，结合患儿的年龄和眼轴预留一定度数的远视，眼轴越短、年龄越小，欠矫的比例应更大[13]。对于无法配合术前检查的低龄患儿，可以通过全麻状态下进行测量，获得较为准确的检查结果，避免术后的屈光意外。同时，先天性白内障通常伴有弱视现象的发生，针对弱视采取积极有效的治疗对于患儿良好视功能的恢复有着举足轻重的作用，根据患儿情况制订个性化的弱视治疗方案，定期随访，将取得良好的效果。

本研究中存在1例LASIK术后白内障行IOL置换的患者，该患者前期在外院进行白内障手术时采用了SRK-T的公式计算人工晶状体度数导致屈光意外，Lasik术后患者的角膜曲率改变较大，SRK-T等第三代甚至第四、五代IOL计算公式已不再适用于具有屈光手术史的白内障患者[14]。这类患者群体的IOL计算是目前一大难题，主要包括以下两个方面原因：（1）测量数据不准确，当前大多数测量角膜曲率设备都是建立在角膜结构完整的基础上，由于屈光手术削切了部分角膜组织，改变了角膜的解剖结构，因此很多角膜曲率设备数据失真[15]，同时角膜屈光指数发生变化造成了角膜屈光力估算误差[16]。（2）IOL公式选择错误，由于屈光手术患者的眼轴、角膜曲率数值相对偏离正常范围，因此，常规IOL计算公式的准确性降低[14]。当前用于屈光术后IOL的计算方法包括临床病史法、双K值法、光线旁路法、无晶体眼法和Haigis-L公式法等[17]。目前公认最准确的临床病史法需要使用患者屈光手术前的眼部生物数据，因此建议医院或患者个人妥善保存完整的术前检查资料;针对屈光术后IOL计算，Haigis-L公式的准确性也同样较高，且目前的IOL-master设备中内置该公式，便于医生使用;此外，美国角膜白内障屈光学会（ASCRS）网站上提供多种屈光术后IOL在线公式计算器，可以对比多个公式计算的结果并加以分析，从而确定最终的IOL度数，提高IOL预测的精准性。

多焦点IOL术后视觉质量和满意度问题也是IOL置换的一个重要原因，本研究中2例患者由于植入多焦点IOL后，双眼视物不平衡及炫光干扰无法耐受选择置换为单焦点IOL。因为多焦点IOL将连续光能分割成的不同焦点，同时将多个图像投射到视网膜上，影响了固定视距上的视力，降低了对比敏感度，尤其是在夜间或低能见度的条件时，容易引起光学干扰如眩光、光晕等。Kazutaka等[18]发现多焦点IOL置换原因，10%是源于IOL计算错误，90%是由于存在视力及满意度的问题。术后患者常抱怨是眩光、光晕及视物模糊。导致IOL置换的主要原因是对比敏感度降低，其次是光学干扰现象和其他包括神经适应障碍、术前期望过高、人工晶状体脱位、偏心和屈光参差等原因。有趣的是，多达40%的患者选择在其他医院进行IOL置换手术，而不是在其原来的医院，除外各医院IOL置换手术技术的差异原因，也意味着这部分患者对前次予以手术的医生并没有完全信任[19]，因此，对于拟植入多焦点IOL的患者，医生除了进行精准的术前生物测量外，还需对患者的性格、生活用眼习惯、文化水平及精神状态等多方面有大致的了解，从而进行全方位的术前筛查和评估，并合理管理患者术后期望值。

原IOL取出后若周边囊膜及悬韧带尚完整，再植入的IOL将置于睫状沟甚至仍可置入囊袋，多焦点IOL不耐受、屈光意外以及IOL混浊患者行IOL置换术时才采用此策略。而对于IOL异位患者，病情常較为复查。周边囊袋及悬韧带常不完整，通常根据患者年龄以及虹膜健康状态等，而优先选择虹膜夹型人工晶体植入和三体式IOL巩膜层间固定。前者操作简单快捷，但有虹膜夹固定处松脱的发生风险，手术经验丰富的医生常可规避之，而对于IOL巩膜层间固定术，手术难度更大，手术耗时将更长，存在一定的眼内出血风险，部分IOL巩膜层间固定的方式存在远期发生IOL襻穿出结膜面进一步诱发眼内感染的潜在风险。考虑缝线降解等因素，IOL缝线固定植入的手术方式，我们常作为最后之选。此外，对于脱位的IOL-囊袋复合体取出后，IOL再植入同样优先采用虹膜夹型人工晶体，前期的研究已报道了其理想的治疗效果[2]。本研究中的病例采用以上IOL置换的治疗思路，均取得良好的手术效果。

综上所述，当前IOL植入术后位置异常是IOL置换最常见的原因，其次是屈光意外。屈光意外主要集中在先天性白内障患者、既往屈光手术史患者和眼轴异常的患者中。合理把握IOL置换手术指针，掌握熟练的操作技巧的前提下，IOL置换可有效改善患者视力、提高患者视觉质量。在初次行IOL植入时，精确的测量、合理的手术规划和充分的术前沟通能够有效地降低IOL置换的发生率。

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（收稿日期：2020-09-11）