微信干预对精神分裂症患者院外康复的影响

王国嫔 曾德志 李松华

[摘要] 目的 探讨微信干预对精神分裂症患者院外康复的影响。 方法 选择浙江省宁波市精神病院和湖北科技学院附属第二医院精神科2017年1～4月出院精神分裂症患者200例，随机均分为研究组和对照组，住院常规治疗，临床痊愈出院后，对照组定期门诊随诊，研究组微信干预，时间为2年。采用阳性与阴性综合征量表（PANSS）和个人与社会功能量表（PSP）分别评定两组患者病情和社会功能的变化。 结果 两组的干预对PANSS和PSP评分有影响，呈现随时间变化的趋势（P=0.000），干預与时间存在交互效应（P=0.000）且存在组间差异（P=0.000）;在出院后第6、12、18、24个月末，研究组PANSS增分值和PSP减分值均小于对照组（均P<0.05），各时点累计复发率和复发次数研究组均低于对照组（P=0.034、0.029、0.040和0.044;P=0.034、0.000、0.002和0.000）。 结论 微信干预有利于精神分裂症患者保持病情和社会功能稳定，减少复发。

[关键词] 精神分裂症;康复;微信;干预

[中图分类号] R749.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）35-0076-04

[Abstract] Objective To explore the effect of Wechat intervention on out-of-hospital rehabilitation of patients with schizophrenia. Methods A total of 200 patients with schizophrenia who were discharged from the Department of Psychiatry of Ningbo Psychiatric Hospital of Zhejiang Province and the Second Affiliated Hospital of Hubei University of Science and Technology from January to April 2017 were selected， and they were randomly divided into the study group and the control group. The patients were hospitalized and treated routinely. After the discharge， the patients in the control group were followed up regularly and the patients in the study group received Wechat intervention for 2 years. The changes of patient's condition and social function were evaluated by positive and negative syndrome scale（PANSS） and personal and social performance scale（PSP）， respectively. Results The intervention of the two groups had an effect on the scores of PANSS and PSP， showing a trend of changing with time（P=0.000）. There was an interactive effect between intervention and time（P=0.000）， and there was a difference between the two groups（P=0.000）. At the end of 6， 12， 18 and 24 months after discharge， the increase of PANSS and the decrease of PSP in the study group were lower than those in the control group（P<0.05）. The cumulative recurrence rate and recurrence times in the study group were lower than those in the control group at each time point（P=0.034， 0.029， 0.040 and 0.044; P=0.034， 0.000， 0.002 and 0.000）. Conclusion Wechat intervention can help patients with schizophrenia to keep their condition and social function stable and reduce recurrence.

[Key words] Schizophrenia; Rehabilitation; Wechat; Intervention

精神分裂症是严重精神障碍的代表，也是临床常见病与多发病，其终身患病率约占全球成年人口1%，我国目前大约有7000万精神分裂症患者[1]。目前由于病因与发病机制尚不明朗，无法消除病因，复发率极高，致残率和自杀率也相当惊人，严重损害人类生命健康[2]。随着新型抗精神病药物不断上市，精神分裂症临床治愈率也在不断提高，经过系统规范治疗，大部分患者能回归社会，像正常人一样上学、工作、生活，但复发问题仍是困扰广大患者和精神卫生工作者的难题[3]。近年来，国内已有学者将微信应用于慢性躯体疾病康复领域并取得了较好的效果。但在精神卫生领域，人们常认为精神分裂症患者沟通困难，大众交流媒介并不一定适用于这些患者，目前国内关于利用微信对精神分裂症患者院外康复进行干预的报道不多，将微信这种普及、便捷、经济、大众喜爱且乐于接受的通信媒介应用于精神卫生领域，可以说是某种意义上的创新。鉴于此，本文就微信干预对精神分裂症患者院外康复的影响进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1～4月宁波市精神病院和湖北科技学院附属第二医院精神科出院的患者。遴选标准：①患者主要疾病诊断符合国际疾病分类（ICD-10）中有关精神分裂症诊断标准[1];②患者入院时进行精神现状检查，阳性与阴性综合征量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）[4]总分≥60分;③年龄18～55岁，初中以上文化，能理解完成量表測试;④住院期间和出院后主要使用非典型抗精神病药（不包括氯氮平）治疗;⑤出院时再次进行病情评估，PANSS总分≤40分或总分减分率≥75%;⑥患者出院后与监护人一起生活2年;⑦患者或家属有手机并且熟悉微信操作;⑧患者及家属在被详细告知本研究具体事宜后表示知情同意;排除有严重暴力和自杀倾向及精神衰退患者。两家医院各选择100例患者入组，按男/女、首发/复发2项特征分层，再用随机数字表法将患者均分入研究组和对照组，最后合并，每组各100例。两组一般资料比较差异无统计学意义，见表1。本文有9例（研究组4例，对照组5例）中途退出研究。最后统计分析时，采用意向性治疗分析方法，不剔除脱落病例数据，将退出研究前最末次的评分数据视为该病例后续各时点数据进入最后的统计分析。本项目得到了医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

按照《中国精神分裂症防治指南第二版》[5]对所有入组患者开展诊治。遵照科研设计的均衡原则，住院期间的干预尽可能保持一致以控制结果偏倚。为防止药物作用引起的疗效差异，所有入组患者全部选用非典型抗精神病药（氯氮平除外）规范治疗，同时在心理干预、健康教育、物理治疗及护理方面两组尽可能保持齐同。患者病情缓解且稳定2周以上无反复迹象则办理出院同时入组。患者资料由专人录入电脑进行管理。出院后对照组采用常规门诊随诊模式，研究组在此基础上增加微信干预。两组干预时间自出院之日（入组）算起为2年，这2年中患者如果病情反复院外治疗难以控制，可以重新住院治疗，但计算复发次数，不退出研究，也不延长干预时间。为加强质量控制，成立了质量控制组，定期互访，检查和督导项目的推进，同时保证干预的一致性。

两家医院分别进行微信干预。每家医院建立一个患者微信群，吸纳研究组患者为成员，每位患者可邀请一位家属入群，拒绝无关人员入群。群成员全部使用真名，以便交流沟通。根据需要酌情使用群聊和私聊模式，采用集体和个别干预相结合的方式进行。干预内容：①知识推送：定期以视频、文字、动画等形式发布文件，内容主要包括精神分裂症相关知识和最新研究进展。②治疗指导[6]：重点介绍抗精神病药的作用与用法、不良反应的观察和防治、精神症状和复发先兆的识别、不良事件的防范，要特别强调坚持规范用药的重要性和必要性，注意重塑患者的自知力，引导患者充分领悟服药带来的好处，根据患者病情及时调整治疗方案，指导患者用药，在充分发挥药物疗效的同时尽可能规避药物不良反应。③专家答疑：定期请精神卫生专业的专家上线解答患者和家属共同关心的问题。④医患互动：医护人员积极鼓励患者“现身说法”，医护人员不要一味说教，要耐心倾听患者和家属的意见，多鼓励多引导。个别干预采用私聊模式进行。除节假日外，每晚19：00～22：00为医护人员上线时间，由1名医护人员主持，进行医患互动。为保证患者参与度和活跃度，要求每个患者每周至少上线2次，发言至少1次。本次研究患者均积极参与，达到要求。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 评价工具  ①PANSS：评定患者病情，该量表含有阳性症状（7项）、阴性症状（7项）、一般精神病理（16项）共30个计分项目，采用7级评分制，根据症状严重程度从无到极严重分别计1～7分，评分越高表示病情越重。②个人和社会功能量表（Personal and Social Performance Scale，PSP）[4]：评定患者社会功能，该量表有4个维度1个总分，每个维度采用6级评分，综合4个维度评定结果评估总分，总分范围为0～100分，评分越高表示社会功能越好。

1.3.2 评价方法  两家医院各自安排两位主治医师负责量表评分，采用盲法评分，即评分者对患者分组不知情，量表评定一致性检验Kappa值≥0.90。使用上述量表在患者入组时（第一次住院出院时）评定1次作为基线，在入组后第6、12、18、24个月末（不管患者此时是否又在住院）4个时点约请患者来医院复诊再各评定1次，取这5个时间点评分进行统计分析。根据PANSS评分情况，判定患者是否复发，参照参考文献[7]相关精神分裂症复发标准界定，比较两组各时点累计复发率及复发次数。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件包进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，不同时点量表评分采用重复测量数据方差分析，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时点PANSS评分比较

两组干预对PANSS评分有影响，呈现随时间变化的趋势，干预前后评分不同，组内变异、组间变异和交互效应均有统计学意义;同期对照比较，研究组增分值均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组不同时点PSP评分比较

两组的干预对PSP评分有随时间变化的趋势，评分组内变异、组间变异和交互效应均有统计学意义;同期对照比较，研究组减分值均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;见表3。

2.3两组不同时段累计复发率和累计复发次数比较

累计复发率以入组至该评定时点时段内病情符合复发标准的例数计算，累计复发次数按入组至该评定时点合计复发次数计算。各评定时段累计复发率和复发次数，研究组均低于同期对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

精神分裂症的康复是一个十分漫长的过程，其中院外康复占据了大部分时间。目前在我国精神分裂症社区康复有了很大进步，但卫生资源不足在很大程度上制约了其发展，大部分精神分裂症患者院外康复主要依赖家庭照料，缺少专业指导。虽然门诊随诊在一定程度上可以弥补这方面的不足，但作用毕竟有限，患者院外用药难以保证规范，加上很多因素影响患者服药依从性，自行减量停药者多，不能保持病情稳定，导致复发。为了弥补门诊随诊的不足，不少学者开展了精神分裂症院外干预的研究，例如电话随访、家庭访视，均取得了较好的效果，但利用微信对精神分裂症院外康复进行干预的研究国内鲜见报道，于是开展本项研究。

本文统计分析结果显示，在入组后各个评定时点，与基线比较，研究组PANSS评分增分值和PSP减分值显著小于同期对照组，通过对两组各时段累计复发率和复发次数进行比较，发现研究组复发较对照组显著减少，提示研究组患者在病情和社会功能稳定程度方面优于对照组。而两组患者一般资料无显著差异，住院期间的干预基本一致，所用抗精神病药物理论上总体疗效相当[5]，出院时病情缓解程度基本接近，主要不同是出院后干预模式的不同，因此可以推断这种效应归因于微信干预的作用，尽管可能还有其他混杂因素使研究结果产生偏倚，但不是主要的影响因素。提示微信干预对精神分裂症患者院外康复有非常积极的影响，能使患者较好地保持病情稳定，恢复和保持社会功能，减少复发，效果显著优于门诊随诊干预模式，与任雪英等[8]、罗小群等[9]研究结果基本一致。

精神分裂症病因与发病机制非常复杂，至今尚未完全阐明。目前精神分裂症尚不能根治，但相对于上个世纪，临床疗效已经大大改观，大部分患者经过及时、有效、持续的干预，可以达到临床痊愈或基本痊愈的状态，心理社会功能恢复，重新回归社会，拥有正常人的生活。但复发问题仍是精神分裂症防治工作中迫切需要关注的问题。

导致精神分裂症复发的因素很多且极其复杂，其中生物学因素是第一位，在精神分裂症的发病机制假说中，中枢神经发育障碍假说是目前精神医学界较为广泛接受的观点，而中枢神经系统物质代谢障碍导致的神经受体和递质功能异常是精神分裂症发生发展及其转归的主要机制[1]，抗精神病药物治疗被认为是精神分裂症最有效、简便、实用、经济的治疗手段且不可或缺，而患者的服药依从性是治疗取得成功的关键因素[10-11]。微信干预对患者服药有非常积极的影响，医师对患者病情有充分的掌握，及时调整药物处方和剂量，这样既保证疗效最大化，又有效规避不良反应。同时进行心理干预和健康教育，患者和家属通过微信可获得许多关于疾病防治的有用信息，端正對疾病的认知，重铸患者自知力，极大程度上消除或减少不利因素对患者服药依从性的影响，帮助患者领悟服药带来的利益，从而改善患者的遵医行为，充分发挥药物的疗效，保持病情稳定，减少病情波动和症状复燃。

生物学因素是精神分裂症复发的主要因素，但心理、社会因素对精神分裂症的复发起了推波助澜的作用。精神分裂症患者及其家属普遍感到罹患精神分裂症对家族来说是一种耻辱，有强烈的污名感受[12]。同时精神分裂症患者心理非常脆弱，在与外部环境的冲突中容易受伤，而精神分裂症患者大多来自社会底层，因贫致病，因病返贫，家庭经济拮据，人文环境也不乐观，社会资源先天不足，社会支持严重匮乏而且社会支持的利用不良[13]，社会歧视、家庭成员对患者的不正确态度、高情感表达，容易导致疾病复发[14]。社会功能也是衡量患者康复的一项重要指标，精神分裂症治疗的终极目标是让患者重新回归社会，恢复和保持患者的社会功能是前提，社会功能与患者心理状况关系密切。微信干预给患者提供了一个宽松友好的交流平台，住院期间的共同生活已经在医患之间和病友之间建立起了友谊的桥梁，有较好的感情基础，微信群的氛围是和谐的，群成员之间是平等的，通过互动交流，患者的心声可以倾诉，情感能得到宣泄，压抑的情绪能得到释放，既可以分享成功的喜悦，也可以分担内心的痛苦，能体会到社会的温暖，潜移默化中患者的人格得到升华，以致于在今后的社会生活中不再羞涩和畏缩，对恢复患者社会功能重新回归社会非常有益[15]。

微信干预的另一项重要内容是对患者家庭的干预，精神分裂症对于家庭来说是一个沉重的负担，除经济困难，家属还要忍受情感上的折磨，甚至遭受身体和心理伤害[16]，很多时候患者家属感到非常无助，对患者康复也不抱希望，任其自生自灭，放任自流，疏于管理。微信干预同时也为家属搭建了一个平台，在患者与家属之间架起心灵桥梁，有利于家属端正认识，改变态度，为患者创造一个相对良好的康复环境。在这种环境中，患者也愿意配合治疗，家属也乐见患者的进步，会更加理解和关心患者，这样更有利于患者病情稳定，而患者病情稳定又反过来促进家庭关系的和谐，形成良性循环[17-20]，对防止患者病情复发很有帮助。

综上所述，微信干预作为精神分裂症院外康复的一种辅助手段，给予患者持续有效的专业指导，保证患者服药的连续性和规范性，在很大程度上减少病情复发，恢复和保持社会功能，有利于患者回归社会。微信干预消耗的成本不大，卫生资源需求不多，而且容易操作，患者及其家属乐于接受，有临床应用前景。但微信干预在精神分裂症防治领域的应用尚属初步，本文科研设计也存在一定欠缺，期待今后在临床上进一步验证和完善。

[参考文献]

[1] 陆林.精神病学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2018：300-309.

[2] 张奎，闫佳宁，孙爽.职业技能训练在精神分裂症患者康复中的作用效果分析[J].中国康复，2018，33（1）：77-80.

[3] 王国嫔，祝峰，曾德志.社区干预与连续住院慢性精神分裂症患者生活质量的比较[J].实用预防医学，2018， 25（8）：971-972.

[4] 张明园，何燕玲.精神科评定量表手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，2015：100-116，322-329.

[5] 赵靖平.中国精神分裂症防治指南（第二版）[M].北京：中华医学电子音像出版社，2015：25-102.

[6] 付萍，吴解解，杨佳，等.个体化健康教育对精神分裂症患者服药依从性的作用[J].中国现代医生，2017，55 （21）：139-141.

[7] 徐裕，刘祖松，黄翠萍，等.首发精神分裂症患者社区个案管理的卫生经济学研究[J].中国慢性病预防与控制，2016，24（6）：430-434.

[8] 任雪英，黄芦艳，赵世苗，等.“互联网”+系统性家庭护理干预对精神分裂症患者院外康复效果研究[J].中国现代医生，2017，55（28）：159-163.

[9] 罗小群，潘金娥，姚秀凤，等.微信干预对精神分裂症患者出院后服药依从性及治疗效果的影響[J].沈阳医学院学报，2018，20（4）：296-298.

[10] 谢红涛，陶梅芳，贾颖婕，等.主动式社区家庭治疗对精神分裂症患者家庭环境及依从性的影响[J].中国康复理论与实践，2017，23（1）：114-117.

[11] 吴景竹，吴明，田利萍.浙江地区精神分裂症患者生活质量状况调查及影响因素分析[J].实用预防医学，2017， 24（5）：548-551.

[12] 蔡景泉，李文秀，王东生，等.居家式康复模式对精神分裂症自我污名及生活质量的影响分析[J].中国康复，2018，33（2）：174-176.

[13] 冯洁，杨晓丽，李慧娟，等.住院精神分裂症患者病耻感状况及其相关因素[J].中国健康心理学杂志，2018，26（7）：961-965.

[14] 刘开创，曾德志，刘祖松.精神分裂症与高血压患者社会支持的比较[J].实用预防医学，2016，23（5）：573-575.

[15] 王士良，陈建玲，钱敏才，等.社交技能训练治疗残留期精神分裂症的疗效观察[J].中国康复，2016，31（5）：323-326.

[16] 葛聪聪，张伟波，张琼，等.社区精神分裂症患者康复需求的研究现状[J].中国康复， 2017，32（6）：522-524.

[17] 张宴萍，于小月，殷濠潆，等.小组工作在上海郊区精神分裂症患者社区康复中的运用[J].实用预防医学，2018，25（1）：90-93.

[18] 梁丽芬，何彩霞，陈少芬.整体康复护理对精神分裂症患者恢复期生活质量的影响[J].中国当代医药，2014， （29）：108-110.

[19] 朴轶峰，李镔，燕银枝，等.认知行为治疗与康复训练对住院精神分裂症患者康复效果的研究[J].中国当代医药，2016，（7）：55-57.

[20] 孔令军，左小云，周永彬，等.认知行为治疗对精神分裂症患者自我效能感及生活质量的影响[J].中国当代医药，2015，（34）：70-72.

（收稿日期：2019-12-05）