超声乳化联合房角分离术治疗糖尿病并发白内障合并闭角型青光眼的效果观察

毛益辉 陈曦

[摘要] 目的 分析2型糖尿病并發白内障合并闭角型青光眼患者应用超声乳化术联合房角分离术的治疗效果。方法 回顾性分析2016年1月～2019年12月本院收治的130例130眼糖尿病并发白内障合并闭角型青光眼患者，根据手术方式分为研究组（白内障超声乳化+房角分离术）和对照组（白内障超声乳化+小梁切除术），对比两组视力、眼压和并发症。 结果 术后1 d、1周、1个月、3个月，研究组最佳矫正视力分别为（0.15±0.03）LogMAR、（0.16±0.02）LogMAR、（0.14±0.03）LogMAR、（0.14±0.02）LogMAR，对照组分别为（0.20±0.04）LogMAR、（0.19±0.05）LogMAR、（0.19±0.06）LogMAR、（0.20±0.05）LogMAR;两组最佳矫正视力均较术前明显提高，但研究组术后视力高于对照组（P<0.05）;研究组眼压分别为（15.7±3.3）mmHg、（14.0±2.1）mmHg、（14.5±1.4）mmHg、（14.4±1.3）mmHg，对照组分别为（15.5±2.5）mmHg、（14.3±1.9）mmHg、（14.6±1.5）mmHg、（17.5±2.2）mmHg;其中术后1 d、1周、1个月组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后3个月研究组低于对照组（P<0.05）;研究组术后并发症总发生率为6.15%，低于对照组的18.46%（P<0.05）。 结论 超声乳化术与房角分离术联合应用能促进2型糖尿病并发白内障合并闭角型青光眼患者术后眼压的控制，且并发症发生率更低。

[关键词] 白内障;闭角型青光眼;超声乳化;房角分离术;小梁切除

[中图分类号] R779.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）35-0058-04

[Abstract] Objective To analyze the therapeutic effect of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in patients with type 2 diabetes complicated with cataract and angle-closure glaucoma. Methods One hundred thirty cases（130 eyes） of diabetic cataract combined with angle-closure glaucoma admitted in our hospital from January 2016 to December 2019 were retrospectively analyzed. According to the operation method， the patients were divided into the study group（cataract phacoemulsification+goniosynechialysis） and the control group（cataract phacoemulsification+trabeculectomy）. The visual acuity， intraocular pressure and complications between the two groups were compared. Results One day， one week， one month and three months after the operation， the best-corrected visual acuity of the study group was（0.15±0.03） LogMAR， （0.16±0.02） LogMAR， （0.14±0.03） LogMAR and （0.14±0.02） LogMAR; the best-corrected visual acuity of the study group was（0.20±0.04） LogMAR， （0.19±0.05） LogMAR， （0.19±0.06） LogMAR and （0.20±0.05） LogMAR， respectively. The best-corrected visual acuity of two groups after the operation was higher than that before the operation. And the postoperative visual acuity of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）. One day， one week， one month and three months after the operation， the intraocular pressure of the study group was（15.7±3.3） mmHg， （14.0±2.1） mmHg， （14.5±1.4） mmHg， （14.4±1.3） mmHg. The intraocular pressure of the control group was（15.5±2.5） mmHg， （14.3±1.9） mmHg， （14.6±1.5） mmHg， （17.5±2.2） mmHg. There were no significant differences among the groups one day， one week， and one month after surgery（P>0.05）. The study group's intraocular pressure was lower than that of the control group 3 months after surgery（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the study group was 6.15%， lower than that in the control group（18.46%） （P<0.05）. Conclusion Combined application of phacoemulsification and goniosynechialysis can promote postoperative intraocular pressure control in patients with type 2 diabetes complicated with cataract and angle-closure glaucoma， and has a lower incidence of complications.

[Key words] Cataract; Angle-closure glaucoma; Phacoemulsification; Goniosynechialysis; Trabecular resection

糖尿病是老年人的常见病，随着生活水平提高，社会老龄化问题的加剧，糖尿病患者的青光眼、白内障发生率逐年增加，且不少患者为青光眼和白内障合并发病。对于青光眼合并白内障的患者，如何选择手术方案仍有争议。小梁切除术目前仍是治疗青光眼的经典手术，通过建立一条流出眼外的房水通道以恢复房水循环，但术后常出现浅前房、眼压波动、滤过泡瘢痕化及白内障加重等一系列问题[1-2]。而且后期常出现虹膜粘连、瞳孔散大困难，加大白内障手术难度。如先单纯行白内障手术，由于术中用厚度仅约1 mm的人工晶状体替代了原来较厚的自身晶状体，解除了瞳孔阻滞，加深了前房深度，一定程度上也能控制青光眼的眼压[3]，但单纯白内障手术可能出现一过性眼压升高，导致本就脆弱的视神经再次受损，部分患者甚至出现眼压失控，大剂量降眼压药物也无法控制。白内障联合滤过手术能有效提高患者视力同时控制眼压，但传统的白内障摘除联合青光眼滤过术对患者的刺激较大，易出现局部大量成纤维细胞增殖现象，导致术后瘢痕组织形成，极易再次堵塞滤过口，影响远期的眼压控制效果[4]。尤其是合并有糖尿病的患者，因术后易出血、感染、炎症反应重、创口愈合缓慢，给手术带来一定的难度，大大增加手术效果的不确定性[5]。

近年来的研究表明，房角分离术可有效治疗闭角型青光眼，通过术中分离周边粘连的前房角，重建周边房角的正常结构，由于不切除小梁组织，明显降低了术源性损伤，可有效降低手术风险。本研究回顾性分析我院收治的130例临床资料齐全的糖尿病同时合并白内障及闭角型青光眼患者，比较超声乳化联合房角分离及超声乳化联合小梁切除术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月～2019年12月在本院就诊的糖尿病合并白内障及闭角型青光眼的患者共130例。纳入标准：确诊为2型糖尿病2年以上，术前空腹血糖浓度<8.3 mmol/L、糖化血红蛋白<8.5%者;晶状体混浊，并在最大剂量滴抗青光眼药物下眼压仍>21 mmHg的闭角性青光眼者[6];既往无眼科手术史者;患者知情同意，签署知情同意书。排除标准：（1）并发增生性糖尿病视网膜病变者;（2）合并恶性肿瘤、高血压、免疫功能缺陷等其他全身疾病者;（3）既往有眼外伤病史或眼部手术史者;（4）合并有其他眼病，如高度近视、葡萄膜炎、视神经疾病等;（5）临床资料不完整者[7]。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

依据患者手术方式分组，其中研究组65例65眼，男27例，女38例，年龄45～86岁，平均（64.2±8.5）岁，糖尿病病程3～25年，平均（7.5±1.8）年;晶状体核硬度：Ⅰ级12例，Ⅱ级23例，Ⅲ级21例，Ⅳ级9例。对照组65例65眼，其中男30例，女35例，年龄43～85岁，平均（63.8±8.2）岁，糖尿病病程2～27年，平均（7.3±1.6）年;晶状体核硬度：Ⅰ级10例，Ⅱ级21例，Ⅲ级24例，Ⅳ级10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，所有手术均由同一有经验医师完成。

1.2 方法

全部患者术前全身或局部应用降眼压药物，以最大程度控制眼压，对药物不能控制者，视情况于术前作前房穿刺，缓慢放出少许房水降低眼压，以保证手术安全。（1）研究组行白内障超声乳化联合人工晶体植入联合房角分离术：常规行术前准备及球后麻醉，行颞侧透明角膜主切口及相应侧切口，向前房内注入粘弹剂，行直径约5.5 mm的连续环形撕囊，水分离，超声乳化吸除晶状体核及注吸残余皮质，后囊膜抛光处理后，向前房和囊袋内注入黏弹剂，植入折叠式人工晶体，然后利用黏弹剂的软推压进行360°房角分离，将前房和囊袋内的黏弹剂吸出，水密切口。（2）对照组行白内障超声乳化联合人工晶体植入联合小梁切除联合虹膜根切术：术前准备、麻醉方法等均与研究组一致，沿着角膜缘10～12点方位剪开结膜，做以穹隆部为基底的结膜瓣，充分烧灼止血后，做1/2巩膜厚度、3.0 mm×3.0 mm的方形巩膜瓣，分离到透明角膜内1 mm。行颞侧透明角膜主切口及相应侧切口，超声乳化和人工晶体植入方法同前。缩小瞳孔后切除巩膜瓣下1.5 mm×1.0 mm带小梁的深层角巩膜组织。切除虹膜根部，吸除前房及囊袋内残留的黏弹剂，10-0缝线缝合巩膜瓣上方两端及球结膜瓣。

1.3 观察指标

两组患者均于术前、术后1 d、1周、1个月、3个月的时间点进行最佳矯正视力、眼压的检测，采用国际标准视力表进行最佳矫正视力的检测;使用全自动非接触眼压计检测眼内压，每次检测3次，取平均值为最终结果。随访观察术后3个月，记录两组术后并发症总发生率，主要有轻度角膜水肿、前房纤维渗出、浅前房、前房出血。

1.4 统计学方法

使用SPSS23.0统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验;计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用重复测量数据的方差分析或t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后最佳矫正视力比较

组别、时间对最佳矫正视力均有显著影响（F组别=3.844，P组别=0.008;F时间=15.728，P时间<0.001），两组间无交互作用（F交互=0.982，P交互=0.385）。组内对比：术后1 d、1周、1个月、3个月，两组患者最佳矫正视力均高于术前（研究组t=19.357、24.348、30.196、26.870，均P<0.001;对照组t=9.675、16.826、18.696、22.395，均P<0.001）。两组之间的术后矫正视力比较，可见研究组患者术后1 d、1周、1个月、3个月的矫正视力均高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术前后眼压比较

组别与时间对患者眼压均有影响（F组别=3.836，P组别<0.001;F时间=12.237，P时间<0.001），且两者之间无交互作用（F交互=0.834，P交互=0.092）。组内对比：术后1 d、1周、1个月、3个月，两组的眼压均较术前有明显降低（研究组t=7.921、9.985、9.186、11.118，均P<0.001;对照组t=6.415、9.369、9.983、8.712，均P<0.001）;两组之间比较，术前以及术后1 d、1周、1个月的眼压比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3个月的眼压比较，研究组低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后并发症总发生率比较

两组患者术中均未发生严重并发症。其中，研究组术后发生轻度角膜水肿2眼，前房纤维渗出1眼，浅前房1眼。对照组术后发生轻度角膜水肿4眼，前房纤维渗出2眼，浅前房3眼，少量前房积血3眼。角膜水肿经药物保守治疗，浅前房经散瞳、包扎及药物治疗，前房纤维渗出经激素点眼及散瞳处理，前房积血无特殊处理自行吸收，上述并发症1～2周内均恢复正常。两组间比较，研究组术后并发症总发生率（6.15%）明显低于对照组（18.46%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

青光眼的病理变化是眼内压升高到一定水平，超过了视神经的耐受性后，引起视神经萎缩、视野缺损，无论这种眼内压的升高是持续性，是间断性的，均可能引起视力下降，严重者最终导致失明[8-9]。手术是治疗青光眼的主要方法，如虹膜周边切除术、滤过手术、房角分离术等[10-11]。青光眼同时常合并白内障，两者相互影响，加重对患者视力的危害，同时也增加治疗的难度。因为随着年龄增长，晶状体逐渐增厚，前节组织空间越发拥挤，易出现虹膜周边粘连、瞳孔阻滞，房水引流不畅引起眼压升高，是引起及加重闭角型青光眼的一个重要原因。白内障手术去除膨胀的晶状体，代之以厚度较薄的人工晶状体，晶体虹膜隔后移，能够明显加深前房、减轻房角关闭程度[12-16]。因此，目前通过联合手术来治疗青光眼合并白内障的手术方式越来越被临床医生选择。

本研究显示，两组手术方式的术后视力较术前均有显著提高。两组间比较，研究组在各个时间点的术后视力均高于对照组，这可能与前者的术后并发症少有关，后者因手术时间长、角膜水肿、前房反应、浅前房等均会影响术后视力提高。另有报道显示，滤过手术因破坏部分角膜缘干细胞和结膜杯状细胞，同时炎症反应导致黏蛋白分泌减少，导致联合小梁手术的患者泪膜不稳定[17]，提示这种泪膜不稳定导致的视力下降在糖尿病患者中影响更大。再者对照组因存在颞侧透明角膜切口和上方巩膜瓣滤过通道两个切口，在伤口愈合过程中也会加重散光，而研究组仅做一透明角膜切口，散光相对较小，因此视力恢复更好。

两组手术方式的眼压均较术前明显下降，说明两种方式都能较好的控制眼压。术后早期两组间眼压比较，差异无统计学意义，但在术后3个月，研究组的眼压仍保持稳定，而对照组有所升高。考虑与糖尿病患者术后反应重，更易导致滤过泡瘢痕化、滤过口堵塞。小梁切除术通过建立新的房水外流通道，促进房水向外引流，降低眼压，但远期滤过泡瘢痕化、滤过通道再次阻塞是导致手术失败的主要原因之一。尤其是在合并糖尿病的患者，研究表明，糖尿病合并白内障患者接受超声乳化白内障摘出术后的前房炎症反应较非糖尿病患者更为严重[18-21]。糖尿病患者由于长期血糖升高，术前多已存在血-房水屏障异常，加之手术对虹膜组织刺激，加重血-房水屏障破坏，术后炎症反应更重，使得术后并发症在糖尿病患者中的发生率相对增高。因此，对于糖尿病患者，更适合选择手术时间短、术后反应轻的白内障超声乳化联合房角分离手术。

综上所述，对于同时合并有糖尿病的闭角型青光眼合并白内障患者，采用白内障超声乳化联合房角分离术进行治疗效果优于白内障超声乳化联合小梁切除术，控制眼压的长期效果更稳定，且并发症发生率更低，手术更安全。

[参考文献]

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[3] 郭玉强，张清生，庞彦利，等. 超乳联合人工晶状体植入术治疗急性闭角型青光眼合并白内障[J]. 国际眼科杂志，2018，18（12）：129-131.

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