腹腔镜胆总管探查术一期缝合与T管引流手术治疗胆囊结石继发胆总管结石的疗效观察

刘滋伟 马振宇 商伟岩

[摘要] 目的 探討腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）一期缝合与T管引流手术治疗胆囊结石继发胆总管结石（GCBDS）的疗效，为临床治疗提供参考依据。 方法 回顾性分析2015年4月～2019年4月于我院接受手术治疗的80例GCBDS患者临床资料。按照手术方式不同分为A组与B组，每组各40例，两组均接受LCBDE治疗，A组术中采用一期缝合，B组术中使用T管引流。比较两组围术期情况、结石清除率、胃肠道生活质量指数（GIQLI）及术后并发症。 结果 两组术中出血量情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），A组手术时间、肛门排气时间、住院时间均明显短于B组，住院费用明显比B组少，差异有统计学意义（P<0.05）;两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术前、术后3个月、6个月时GIQLI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），A组术后1个月时GIQLI评分明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 LCBDE一期缝合与T管引流手术治疗GCBDS的疗效相似，均可有效清除结石，但一期缝合操作更简单、术后恢复快，可早期改善患者生活质量，值得应用推广。

[关键词] 胆囊结石继发胆总管结石;腹腔镜胆总管探查术;一期缝合;T管引流;生活质量;并发症

[中图分类号] R657.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）35-0047-04

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of primary suture and T tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration（LCBDE） for the treatment of gallstones complicated with common bile duct stones（GCBDS）， so as to provide reference for clinical treatment. Methods The clinical data of 80 GCBDS patients who received surgical treatment in our hospital from April 2015 to April 2019 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， the patients were divided into group A and group B， with 40 patients in each group. Both groups received LCBDE treatment. Group A was treated with primary suture during operation， and group B was treated with T tube drainage during operation. Perioperative conditions， stone clearance rate， gastrointestinal quality of life index（GIQLI） and postoperative complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in intraoperative blood loss between two groups（P>0.05）. The operative time， anal exhaust time and hospitalization time in group A were significantly shorter than those in group B， and the hospitalization expenses was significantly lower than that in group B， with statistically significant differences（P<0.05）. There was no significant difference in stone clearance rate between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in GIQLI scores between the two groups at preoperative， postoperative 3 months and 6 months（P>0.05）. GIQLI score in group A was significantly higher than that in group B 1 month after operation（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion The primary suture and T tube drainage following LCBDE have a similar efficacy in the treatment of GCBDS， and both can effectively remove stones. However， the primary suture is simpler with faster postoperative recovery， which can improve the quality of life of patients in the early stage， and it is worthy of application and promotion.

[Key words] Gallstones complicated with common bile duct stones; Laparoscopic common bile duct exploration; Primary suture; T tube drainage; Quality of life; Complications

膽囊结石是临床上常见的疾病，发病率已高达10%左右，且其中有10%～20%的患者可继发胆总管结石，胆囊结石继发胆总管结石（Cholecystolithiasis secondary to common bile duct stones，GCBDS）不仅会增加疾病严重程度，且患者易出现急性胆道梗阻、感染等，对生活质量有严重影响[1-2]。手术治疗是治疗GCBDS患者的常用方案，随着腹腔镜技术及器械的不断发展，腹腔镜胆总管探查术（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）已成为该病治疗的标准术式之一，可达到和传统开腹手术相似的疗效，且具有创伤小、术后恢复快等优势[3-4]。然而对于术中是进行一期缝合还是留置T管引流仍存在着一定争议，选择一种安全、有效的手术方案在改善患者预后中具有重要作用[5]。因此，本研究旨在分析GCBDS患者LCBDE术中使用一期缝合与T管引流的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年4月～2019年4月于我院接受手术治疗的80例GCBDS患者临床资料。纳入标准：①经腹部超声、CT等检查确诊为GCBDS[6];②具有LCBDE手术适用证[6];③美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级;④年龄18～65岁;⑤术前均签署手术知情同意书，临床资料完整，顺利完成手术。排除标准：①原发性肝内胆管结石;②合并先天性胆管扩张症、胆囊积脓、化脓性胆管炎、胆囊穿孔、梗阻性黄疸、重症胰腺炎、肝硬化、肝内肿瘤等疾病;③既往已接受过胆囊切除手术、内镜胆管取石术等;④既往接受过多次腹部手术史;⑤合并门静脉血栓;⑥极重度肥胖，体质量指数（BMI）>32 kg/m2，不适宜进行腹部手术治疗者;⑦合并恶性肿瘤;⑧妊娠期哺乳期;⑨精神异常，无法配合研究。通过手术方式不同分为A组和B组，每组各40例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组均LCBDE治疗，具体方式如下：①患者取头高足底右侧抬高体位，气管插管全身麻醉，使用“四孔法”穿刺，将Trocar置入;②对胆囊三角予以解剖，使用可吸收夹将胆囊管、胆囊动脉夹闭，并切除胆囊，将胆总管前壁暴露，沿着胆总管纵轴的方向，往前作1个1 cm的切口，术中可根据胆总管结石的大小适当将切口扩大;③经Trocar置入纤维胆道镜，到达胆总管，对胆总管、肝内一级和二级胆管进行依次探查，使用网篮取出结石，对于泥沙结石、细小结石及炎性渗出物等，可于胆总管置入输尿管导管，再使用0.9%氯化钠溶液进行反复冲洗;④探查无残留结石后，A组使用一期缝合，胆总管切口使用5-0可吸收缝线予以缝合，并于肝下、文氏孔分别留置1根负压引流管，2～3 d后，若患者无胆漏、出血情况、每日引流量<5 mL时，则将引流管拔除;B组使用T管引流，将16～24号T管置入胆总管中，于T管下缘部位，使用5-0可吸收缝线将胆管壁全层进行由下到上的间断缝合，经T管注水，无胆漏情况后，于文氏孔留置1根引流管，术后1个月时，经过造影检查显示无残留结石后，可将T管拔除，对于有残留结石的患者经T管胆道造影和（或）T管窦道胆道镜进行探查，并对残留结石进行清理。

1.3 观察指标及评价标准

①围术期情况：包括手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间及住院费用;②结石清除率：于术后1个月时，经过腹部磁共振胰胆管成像检查无残留结石或结石直径<4 mm[6];③生活质量：于术前、术后1个月、3个月、6个月时参照胃肠道生活质量指数（Gastrointestinal quality of life inde，GIQLI）[6]进行评价，总共36个题目，每个题目0～4分，总分144分，得分越高，则代表生活质量越好;③记录术后并发症，包括胆漏、腹腔感染、胆管炎、胰腺炎、胆管狭窄、出血。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件包处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期情况比较

两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;A组手术时间、肛门排气时间、住院时间均明显短于B组，住院费用明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组结石清除情况比较

两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组生活质量比较

两组术前、术后3个月、6个月时GIQLI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;A组术后1个月时GIQLI评分明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组术后并发症比较

两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

GCBDS是临床上常见的胆道疾病，积极采取外科手术清除结石是最有效的方式，腹腔镜目前已在诸多腹部手术中得到了广泛应用，而LCBDE也已成为GCBDS患者治疗的首选术式之一，该方式不仅可获得满意的取石效果，还可保留乳头括约肌功能，安全性也较好[7]。但在LCBDE术中是使用一期缝合还是T管引流上仍未有统一的意见。有研究指出，T管引流有助于降低胆道压力，减少胆漏的发生率，且术后还可经由T管进行造影，对于有残留结石的患者取出更为方便[8]。另有研究显示，T管引流对胆管有支撑能力，可减少胆管狭窄的发生率[9]。但由于T管留置时间较长，也容易增加感染等发生率，且容易增加患者不适性[10]。陆文熊等[11]认为，和T管引流相比，一期缝合在手术时间、术后恢复上更具有优势。也有研究指出，一期缝合和T管引流的手术疗效相似，但相对来说一期缝合的安全性更高[12]。

本研究结果显示，两组患者的结石清除率分别为95.00%、90.00%，疗效相似，但使用一期缝合的患者在手术时间、肛门排气时间、住院时间明显比T管引流的患者更短，且手术费用更少，通过分析主要为以下几点：①一期縫合与放置T管相比，操作相对来说更加简单，可缩短手术时间，减少手术创伤;②一期缝合留置引流管可保证胆汁拥有正常的流向，减少了多种消化酶、体液、电解质的流失，有助于肠道功能的恢复，缩短肛门排气时间;③一期缝合无需进行T管夹管和造影，可缩短住院时间，减少住院花费。④且在生活质量评分上，使用一期缝合的患者术后1个月时生活质量评分明显更高，分析是由于一期缝合不用长时间佩戴T管，多数患者在术后1个月内均可恢复正常的饮食和生活，有助于改善生活质量。

保证治疗安全性也是GCBDS患者手术过程中的重要环节，一期缝合发生胆漏、胆管狭窄的风险较高，尤其是胆漏，既往的报道中发生率在1.7%～25.3%之间[13]。但本研究中，两组胆漏、腹腔感染、胆管炎、胰腺炎、胆管狭窄、出血发生率比较，差异无统计学意义，与既往的报道有一定出入。分析是由于胆漏及胆管狭窄的发生率和缝合技术、局部条件有一定关系，在腹腔镜下可提供清晰的视野，加强缝合质量，加上随着医师操作水平的提高，在一定程度上可避免此类并发症的发生。

笔者通过本研究总结经验，认为临床治疗GCBDS需注意以下几点：①一期缝合在临床上并非是可随机选择的，在选择上需注意其适用证[14-15];②术前完善评估患者基本情况，选择合理的取石方式;③LCBDE术中确保精确、完整取石，保证胆管通畅，为一期缝合提供有利的条件;④手术医师需有熟练的临床经验，术中操作轻柔，在剪开胆总管时尽量选择无血管区;⑤术中电凝止血不要过度，减少对胆管壁的损伤，避免增加术后胆管狭窄等发生率;⑥胆总管缝合过程中需使用细针细线，缝合边距不能太大，避免胆总管狭窄[16-20];⑦对于经验不足的术者，或者胆总管直径过于狭窄，例如5～6 mm的患者可选择T管引流。本研究也存在着不足，例如样本量过少、研究时间较短等，此后仍需持续探讨本结论。

综上所述，LCBDE一期缝合与T管引流手术治疗GCBDS的疗效相似，均可有效清除结石，但一期缝合操作更简单、术后恢复快，可早期改善患者生活质量，值得应用推广。

[参考文献]

[1] 郑晨，黄新，李万林，等.ERCP/EST联合LC与LCBDE联合LC治疗高龄胆囊并胆总管结石的临床疗效及预后分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2018，12（6）：529-531.

[2] 王鹏飞，李之拓，于朋涛，等.胆囊结石合并胆总管结石的微创诊疗进展[J].腹腔镜外科杂志，2018，23（12）：951-954.

[3] Salama AF，Abd Ellatif ME，Abd Elaziz H，et al. Preliminary experience with laparoscopic common bile duct exploration[J].BMC Surg，2017，17（1）：32.

[4] 李增辉，王浩龙，何万民，等.腹腔镜胆总管探查术治疗老年胆总管结石的有效性与安全性研究[J].中国临床医生杂志，2019，47（11）：1305-1307.

[5] Parra-Membrives P，Martínez-Baena D，Lorente-Herce J，et al.Comparative study of three bile duct closure methods following laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2018，28（2）：145-151.

[6] Blumgart LH.肝胆外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：78-90.

[7] 傅涛，李佳欢，李汉军，等.腹腔镜联合胆道镜与开腹行胆总管探查术治疗胆总管结石的疗效比较[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2017，11（2）：158-161.

[8] Podda M，Polignano FM，Luhmann A，et al. Systematic review with meta-analysis of studies comparing primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis[J].Surg Endosc，2016，30（3）：845-861.

[9] 谢伟选，罗昆仑.胆囊切除术联合腹腔镜下胆总管探查术后胆总管一期缝合与T管引流的疗效比较[J].中国普通外科杂志，2019，28（2）：127-134.

[10] Aawsaj Y，Light D，Horgan L.Laparoscopic common bile duct exploration：15-year experience in a district general hospital[J]. Surg Endosc，2016，30（6）：2563-2566.

[11] 陆文熊，孙谷，白剑峰，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流治疗胆总管结石的临床研究[J].国际外科学杂志，2019，46（10）：667-673.

[12] Estellés Vidagany N，Domingo Del，Pozo C，et al. Eleven years of primary closure of common bile duct after choledochotomy for choledocholithiasis[J].Surg Endosc，2016， 30（5）：1975-1982.

[13] 梁阔，刘东斌，刘家峰，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合治疗老年胆总管结石的临床疗效分析[J].中国普通外科杂志，2017，26（8）：1030-1035.

[14] Kemp Bohan PM，Connelly CR，Crawford J，et al. Early analysis of laparoscopic common bile duct exploration simulation[J]. Am J Surg，2017，213（5）：888-894.

[15] 郑亚民，刘东斌，王悦华，等.胆囊结石继发胆总管结石腹腔镜外科手术治疗方法的选择策略[J].中华外科杂志，2019，57（4）：282-287.

[16] 淦勤，刘合春.肝外胆管结石腹腔镜下胆管一期缝合与放置T管的对比研究[J].当代医学，2020，26（22）：41-43.

[17] 尹登贵.腹腔镜胆总管切开探查术后一期缝合治疗肝外胆管结石的临床效果及安全性分析[J].中外医学研究，2018，16（6）：40-41.

[18] 林秋满，王桂良，肖归，等. LCBDE+LC与ERCP/EST+LC治疗胆囊结石并胆总管结石的胆源性轻症急性胰腺炎的疗效分析[J].中国现代医生，2020，58（20）：5-9.

[19] 李伟，宋巍巍，石传科，等. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石两种术式的临床对照研究[J].中国医学创新，2018，15（26）：46-49.

[20] 王财庆，庄端明，陈功.胆总管结石合并胆囊结石行腹腔镜胆总管探查取石并LC与内镜ERCP/EST联合LC的疗效比较[J].当代医学，2018，24（22）：85-87.

（收稿日期：2020-07-22）